El dolor: Qué lo causa y cómo debe ser tratado

Evaluación del dolor

El dolor puede limitarse a una sola zona o extenderse a todas partes, pudiendo experimentarse una sensación de pinchazo o presión, un dolor intermitente o constante, pulsátil o consistente. Resulta muy difícil describir algunas clases de dolor con palabras, ya que la intensidad podrá variar de leve a intolerable. Tampoco existe prueba alguna de laboratorio que demuestre la presencia o intensidad del dolor.

Por ello, el médico se informará acerca de la historia clínica del dolor para entender sus características. Para algunas personas resultará útil emplear una escala para describir su dolor, por ejemplo, desde 0 (ningún dolor) a 10 (dolor intenso). Algo parecido sirve en el caso de los niños, usando los dibujos de una serie de caras, desde la sonrisa al ceño fruncido y el llanto. Los médicos siempre procuran determinar las causas del dolor, tanto físicas como psicológicas.

Los síndromes dolorosos son consecuencia de muchas enfermedades crónicas (cáncer, artritis, anemia de células falciformes) y de trastornos agudos (heridas, quemaduras, desgarros musculares, fracturas, esguinces, apendicitis, cálculos renales o ataques al corazón). Sin embargo, ciertos trastornos psicológicos (como la ansiedad o la depresión) también pueden causar dolor, el cual se conoce como dolor psicógeno. Los factores psicológicos pueden influenciar el dolor que se siente por una herida, haciendo que se perciba con mayor o menor intensidad. El médico debe considerar todos estos aspectos.

El médico también considera si el dolor es agudo o crónico. El dolor agudo empieza repentinamente y es de corta duración. El dolor intenso puede causar taquicardia, aumento de la frecuencia respiratoria y de la presión arterial, sudación y dilatación de las pupilas. El dolor crónico se define como el dolor persistente que dura unas semanas o meses. Este término describe el dolor que persiste más allá del mes posterior al curso usual de una enfermedad o lesión y también se refiere al dolor que aparece y desaparece a lo largo de meses o años, o al dolor que se asocia a enfermedades de larga duración como el cáncer.

Generalmente el dolor crónico no afecta a la conducción cardíaca ni la frecuencia respiratoria, así como tampoco afecta a la presión arterial ni a las pupilas, pero puede ocasionar alteraciones del sueño, falta de apetito y producir estreñimiento, pérdida de peso, disminución de la libido y depresión.

Tipos de dolor

La gente puede sufrir diversas clases de dolor. Algunos de los principales síndromes dolorosos son el dolor neuropático, estados dolorosos después de la cirugía, el dolor del cáncer y el dolor asociado a trastornos psicológicos. El dolor crónico es también uno de los principales aspectos de muchas enfermedades, produciéndose de manera característica en los pacientes con artritis, anemia de células falciformes, enfermedad inflamatoria del intestino y SIDA.

    * Dolores neuropáticos

El dolor neuropático se debe a una anormalidad en cualquier punto de la vía nerviosa. Una determinada anomalía altera las señales nerviosas que, de este modo, se interpretan de forma anormal en el cerebro. El dolor neuropático puede producir un dolor profundo o una sensación de quemazón y otras sensaciones como hipersensibilidad al tacto.
Ciertas infecciones, como el herpes zoster, pueden inflamar los nervios y producir una neuralgia postherpética, un dolor crónico en forma de quemazón que persiste en el área infectada por el virus.

La distrofia simpática refleja es un tipo de dolor neuropático que se acompaña de hinchazón y de sudación o de cambios en la irrigación sanguínea local, o bien de cambios en los tejidos como atrofia u osteoporosis. La rigidez de las articulaciones (contracturas) impide la flexión o extensión completa de las mismas. Un síndrome, similar a la distrofia simpática refleja, es la causalgia, que puede producirse después de una lesión o puede ser consecuencia de una enfermedad de un nervio principal. Al igual que la distrofia simpática refleja, la causalgia produce dolor intenso con una sensación de quemazón, acompañado de hinchazón, sudación, cambios en la circulación sanguínea y otros efectos. El diagnóstico de la distrofia simpática refleja o de la causalgia es importante porque algunos individuos afectados se beneficiarán de forma muy significativa con un tratamiento especial del bloqueo de la función nerviosa, denominado bloqueo nervioso simpático. Habitualmente este tratamiento no está indicado para tratar otros trastornos.

    * Dolores postoperatorios

El dolor postoperatorio lo experimenta casi todo el mundo. Se trata de un dolor constante e intermitente que empeora cuando el paciente se mueve, tose, ríe o respira profundamente, o cuando se procede al cambio de los vendajes sobre la herida quirúrgica.

Después de la cirugía es habitual que se prescriban analgésicos opiáceos (narcóticos), cuya eficacia será mayor si se administran unas horas antes de que el dolor sea demasiado intenso. Se puede incrementar o complementar la dosis con otros fármacos si el dolor aumenta transitoriamente, si la persona necesita ejercitarse, o en el momento de cambiar el vendaje.

Con demasiada frecuencia se trata el dolor de forma inadecuada debido a que existe una preocupación excesiva acerca de la aparición de una dependencia con el uso de estos fármacos opiáceos. A pesar de ello, las dosis deberían administrarse según los requerimientos de cada caso.

Tanto el personal sanitario como los familiares deben estar atentos a la aparición de cualquier efecto secundario de los opiáceos, como náuseas, sedación y confusión. Cuando se controla el dolor, los médicos reducirán la dosis, prescribiendo analgésicos no opiáceos como el paracetamol (acetaminofén).

    * Dolor producido por el cáncer

El cáncer puede producir dolor de muchas maneras. El tumor puede desarrollarse en los huesos, nervios y otros órganos, causando desde un leve malestar hasta un dolor muy intenso e ininterrumpido. También provocan dolor algunos de los tratamientos para el cáncer, como la cirugía y la radioterapia.

A menudo, las personas con cáncer experimentan un sentimiento de temor hacia el dolor, y a ello hay que añadir que médicos y pacientes evitan con demasiada frecuencia la dosis de analgesia adecuada, por un temor infundado a una adicción, temores que, en realidad, no tienen fundamento. El dolor producido por el cáncer puede y debe ser controlado.

Siempre y cuando sea posible, la mejor forma de aliviar el dolor es aplicando un tratamiento para el cáncer. El dolor puede disminuir cuando se extirpa el tumor quirúrgicamente o cuando se reduce mediante radiación, pero generalmente se requieren otros tratamientos para aliviar el dolor.

A menudo dan buenos resultados los fármacos no opiáceos como el paracetamol (acetaminofén) y los antiinflamatorios no esteroideos. En caso contrario, el médico puede prescribir un analgésico opiáceo. Los opiáceos de acción prolongada son los que se prescriben con mayor frecuencia porque proporcionan más horas de alivio entre dosis y generalmente permiten que el paciente duerma mejor.

En lo posible los opiáceos deben tomarse por vía oral. Cuando se trata de pacientes con intolerancia a los opiáceos orales, se administran opiáceos por vía subcutánea o intravenosa. Éstos pueden inyectarse cada pocas horas, pero demasiadas inyecciones repetidas pueden resultar molestas. Los pinchazos múltiples con aguja pueden evitarse utilizando una bomba de infusión continua que se conecta a un catéter previamente introducido en una vena o bajo la piel. Si es necesario, la infusión constante puede suplementarse con dosis adicionales. En ocasiones, el paciente puede controlar la dosificación del fármaco simplemente presionando un pulsador. En circunstancias poco usuales los opiáceos se inyectan en el líquido cefalorraquídeo directamente a través de una bomba, lo cual proporciona concentraciones elevadas del fármaco en el cerebro.

Con el tiempo, algunas personas necesitan una dosis mayor de opiáceos para controlar el dolor ya sea por el aumento de tamaño del cáncer o por el desarrollo de tolerancia hacia el fármaco. A pesar de ello, las personas con cáncer no deberían preocuparse de que el fármaco deje de hacerles efecto ni que éste pueda ocasionarles dependencia. La mayoría podrá dejar los opiáceos sin dificultad si se logra la curación del cáncer. Pero, si no se lograra, es fundamental que la persona no padezca dolores.

    * Dolor asociado a trastornos psicológicos

Habitualmente el dolor es consecuencia de una enfermedad y es por esta razón por la que los médicos buscan en primer lugar una causa que se pueda tratar. Algunas personas tienen dolores persistentes que se producen sin evidencia de una enfermedad responsable del dolor. Otras experimentan un grado de dolor e incapacidad desproporcionados en comparación con el dolor que percibe la mayoría de personas con una lesión o una enfermedad similar.

El dolor en el que predominan los procesos psicológicos está frecuentemente relacionado por lo menos con parte de estas quejas. En el origen del dolor puede predominar el factor psicógeno, pero el dolor puede también ser consecuencia de un trastorno orgánico y que sea exagerado en cuanto a grado y duración debido al estrés psicológico. La mayoría de veces el dolor que es producto de factores psicológicos aparece en formas de dolor de cabeza, dolor lumbar, dolor facial, dolor abdominal o dolor pélvico.

El hecho de que el dolor resulte (de forma parcial o total) de factores psicológicos no significa que dicho dolor no sea real. El dolor psicógeno requiere tratamiento, a veces por parte de un psiquiatra. Como sucede con otros abordajes terapéuticos indicados en los estados de dolor crónico, el tratamiento para este tipo de dolor es variable según las personas y, por ello, el médico tratará de adecuarlo a las necesidades individuales. En algunas personas el tratamiento se dirige básicamente a la rehabilitación y a la terapia psicológica, mientras que otras reciben varias clases de fármacos u otros tratamientos.

    * Otras clases de dolor

Algunas enfermedades, entre ellas el SIDA, causarán un dolor tan intenso e ininterrumpido como el dolor del cáncer, por ello el tratamiento del dolor en estas enfermedades es prácticamente idéntico al del cáncer.

Otros trastornos, sean o no evolutivos, tienen el dolor como el principal problema. Entre los tipos más frecuentes de dolor cabría destacar el de la artritis, cuya causa puede deberse al desgaste articular (artrosis) o a una enfermedad específica (artritis reumatoide). El médico puede tratar de controlar el dolor artrítico con fármacos, ejercicio y otros tratamientos, mientras estudia el abordaje terapéutico para la enfermedad subyacente.

Se utiliza el término de dolor idiopático para indicar que se desconoce la causa; el médico no encuentra pruebas que sugieran una enfermedad ni una causa psicológica.

Tratamiento del dolor

Existen varias clases de analgésicos (fármacos que alivian el dolor) que pueden contribuir a controlar el dolor. Se clasifican en tres categorías: analgésicos opiáceos (narcóticos), analgésicos no opiáceos y analgésicos adyuvantes. Los analgésicos opiáceos producen la máxima analgesia, constituyendo la piedra angular en el tratamiento del dolor agudo debido a su gran eficacia.

    * Analgésicos opiáceos

Todos los analgésicos opiáceos están químicamente relacionados con la morfina, un alcaloide derivado del opio, aunque algunos se extraen de otras plantas y otros se producen en laboratorios.
Los analgésicos opiáceos resultan muy eficaces para controlar el dolor pero tienen muchos efectos secundarios y, con el tiempo, las personas que los utilizan pueden necesitar dosis mayores. Además, antes de suspender el uso prolongado de analgésicos opiáceos, se debe disminuir la dosis gradualmente para minimizar la aparición de un síndrome de abstinencia. A pesar de estos inconvenientes, las personas que padecen dolor agudo no deberían evitar los opiáceos. El uso adecuado de estos fármacos suele evitar los efectos secundarios.

Los diversos analgésicos opiáceos tienen distintas ventajas y desventajas El prototipo de los analgésicos opiáceos es la morfina, disponible en presentaciones inyectables y orales, y en una solución oral de liberación lenta. La presentación de liberación lenta es la que proporciona alivio del dolor durante 8 a 12 horas y es el tratamiento de elección para el dolor crónico.

A menudo los analgésicos opiáceos provocan estreñimiento, especialmente en las personas de edad avanzada. Para la prevención o tratamiento del estreñimiento son útiles los laxantes, habitualmente los laxantes estimulantes como el sen o la fenolftaleína.
A menudo las personas que deben tomar dosis elevadas de opiáceos presentan somnolencia. Algunas se conforman con el estado de somnolencia pero para otras es algo que les incomoda. Los fármacos estimulantes como el metilfenidato, pueden contribuir a mantener un estado de vigilia y alerta.

A veces las personas que experimentan dolor sienten náuseas y los analgésicos opiáceos pueden aumentar esta sensación. Para prevenir o aliviar las náuseas resultan útiles los fármacos antiémeticos administrados en forma de supositorios o inyecciones. Algunos de los antiémeticos utilizados frecuentemente son la metoclopramida, la hidroxizina y la proclorperacina.
Un exceso de opiáceos puede causar reacciones graves, como una peligrosa depresión respiratoria y coma. Pero estos efectos son reversibles con la naloxona, un antídoto administrado por vía intravenosa.

Todos los analgésicos no opiáceos son antiinflamatorios no esteroideos (AINE), con excepción del paracetamol (acetaminofén). La acción de estos fármacos es doble: en primer lugar, interfieren con el sistema de prostaglandinas, un grupo de sustancias que interaccionan y son en parte las responsables de la sensación de dolor. En segundo lugar, la mayoría de estos fármacos reduce la inflamación, la hinchazón e irritación que a menudo rodea una herida y que empeora el dolor.

La aspirina, el prototipo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), se ha estado utilizando durante casi cien años. En sus inicios se extrajo de la corteza del sauce. Los científicos han comprendido su mecanismo de acción sólo recientemente. La aspirina administrada por vía oral proporciona un alivio moderado de 4 a 6 horas, pero tiene efectos secundarios. La aspirina puede irritar el estómago, produciendo úlceras pépticas. Debido a su acción sobre la coagulación sanguínea, la aspirina hace que puedan aparecer hemorragias en cualquier parte del organismo. A dosis muy elevadas la aspirina podrá causar reacciones adversas graves como una respiración anormal. Uno de los primeros síntomas de sobredosis es el zumbido en los oídos (tinnitus).

Existen numerosos AINE disponibles que se diferencian por la rapidez y duración de su acción para controlar el dolor. Aunque la acción de los AINE es equivalente en cuanto a eficacia, muchas personas responden de manera diferente. Así, una persona puede encontrar un fármaco en particular más eficaz o que le produzca menos efectos secundarios que otro.

Todos los AINE suelen irritar el estómago y causar úlceras pépticas, pero en la mayoría este efecto es menor que en el caso de la aspirina. La administración de los AINE junto con alimentos y antiácidos puede contribuir a la prevención de la irritación gástrica. El fármaco misoprostol suele ser útil en la prevención de la irritación gástrica y de las úlceras pépticas, pero en contrapartida suele causar otros problemas, entre ellos, diarrea.

El paracetamol (acetaminofén) es algo diferente a la aspirina y los AINE dado que también ejerce una acción sobre el sistema de prostaglandinas, pero de forma distinta. El paracetamol no afecta a la coagulación sanguínea y tampoco produce úlceras pépticas ni hemorragias. El paracetamol se administra por vía oral o en supositorios y su acción dura generalmente de 4 a 6 horas. A dosis excesivas suele causar graves efectos adversos, como lesión del hígado.

    * Analgésicos adyuvantes

Los analgésicos adyuvantes son fármacos que se administran habitualmente por razones ajenas al dolor, pero que pueden controlarlo en ciertas circunstancias. Por ejemplo, algunos antidepresivos actúan también como analgésicos no específicos y se utilizan en el tratamiento de muchos estados de dolor crónico, como el dolor lumbar, los dolores de cabeza y los dolores neuropáticos. En el tratamiento de los dolores neuropáticos resultan útiles los fármacos anticonvulsivantes como la carbamazepina y los anestésicos orales de aplicación local como la mexiletina.

Otros muchos fármacos son analgésicos adyuvantes y el médico puede sugerir pruebas repetidas con distintos fármacos para las personas cuyo dolor crónico no esté bajo control.
Anestésicos de uso local y tópico

Para reducir el dolor resulta útil la aplicación de anestésicos locales directamente o cerca del área dolorida. Así, el médico puede inyectar en la piel un anestésico local antes de practicar una cirugía menor. La misma técnica puede utilizarse para controlar el dolor provocado por una lesión. Cuando el dolor crónico está causado por una lesión a un solo nervio, el médico puede inyectar una sustancia química directamente en el nervio para interrumpir el dolor de forma permanente.

En algunas situaciones, para controlar el dolor pueden utilizarse anestésicos de uso tópico como lociones o ungüentos que contienen lidocaína. Por ejemplo, el dolor de garganta suele aliviarse con ciertos anestésicos tópicos mezclados con el colutorio bucal.
A veces resulta útil una crema que contenga capsaicina, una sustancia que se encuentra en la pimienta (ají), para reducir el dolor causado por el herpes zoster, la artrosis y otras enfermedades.

    * Tratamiento no farmacológico del dolor

Además de los fármacos, son muchos los tratamientos que contribuyen a aliviar el dolor. A menudo se elimina o minimiza el dolor al tratar la enfermedad subyacente. A modo de ejemplo, se consigue reducir el dolor de una fractura simplemente con un yeso o administrando antibióticos para tratar una articulación infectada.

Con frecuencia resultan útiles los tratamientos en que se aplican unas compresas frías y calientes directamente sobre la zona dolorida. Una serie de técnicas novedosas pueden aliviar el dolor crónico. El tratamiento mediante ultrasonidos aporta calor en profundidad y puede aliviar el dolor producido por el desgarro muscular y los ligamentos inflamados. Con la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) se estimula la superficie cutánea aplicando sobre ésta una leve descarga eléctrica, con lo cual algunas personas encuentran alivio.

Con la acupuntura, se insertan pequeñas agujas en zonas específicas del cuerpo. Pero aún se desconoce el mecanismo de acción de la acupuntura y algunos expertos tienen sus dudas sobre la eficacia de esta técnica. No obstante, son muchos los que experimentan un alivio significativo con la acupuntura, al menos durante algún tiempo.

Para algunas personas suelen ser útiles la biorretroacción y otras técnicas cognitivas de control del dolor (como la hipnosis o la distracción), ya que cambian la forma en que los pacientes enfocan su atención. Estas técnicas enseñan a controlar el dolor o a reducir su impacto.
No debería subestimarse la importancia del apoyo psicológico a las personas que padecen dolores. Dado que las personas con dolor experimentan sufrimiento, deberían someterse a una estrecha vigilancia para detectar síntomas de depresión o ansiedad que pudieran requerir la asistencia de un profesional de la salud mental.

Sobre el dolor crónico

El dolor se entiende como un síntoma que moviliza al paciente hasta la consulta del doctor. Las molestias pueden llegar a ser incapacitantes, alcanzando extremos que lo convierten en un dolor insoportable. En estos casos hablamos de un dolor que afecta a la calidad de vida de la persona, a sus funciones físicas, mentales y sociales, haciendo que todo se torne negativo El doctor Daniel Samper, coordinador de la Clínica del Dolor del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona, presenta un perfil del dolor crónico en España y cómo funcionan las  áreas especializadas en tratar los diferentes dolores que acusan los pacientes.

El Dolor como Síntoma

El dolor es el síntoma más frecuente que lleva a la primera visita en atención primaria. Alrededor de un 80% de las consultas que se realizan en las áreas básicas están relacionadas con el dolor, ya sea directamente o derivado de alguna enfermedad. Distinguimos dos tipos de dolor, el agudo y el crónico. En el caso del dolor agudo hablamos de un síntoma que resulta beneficioso ya que actúa como alarma al decirnos que hay algo en nuestro cuerpo que no funciona bien. En cambio, el dolor crónico no es ni un síntoma ni es beneficioso, ya que se lo considera propiamente como una enfermedad. El dolor crónico, con el tiempo, irá asociado a depresión, ansiedad, estrés, insomnio e  incapacidad funcional.

Tipos de Dolor y Prevalencia

El tipo de dolor que más consultas genera es el musculo-esquelético, es decir, el relacionado con las zonas ligamentosas, las partes musculares y las articulaciones. De hecho, un 60% de los pacientes con dolor crónico tiene un dolor de éste tipo, que se traduce en ciáticas, reumas, artritis, lumbalgias, etc.  Una encuesta elaborada por la Sociedad Española del Dolor en el sí de las unidades del dolor españolas ha determinado que la prevalencia del dolor crónico es del 80%, es decir, que 8 de cada 10 paciente lo sufren. El 20% se refiere a dolores causados por enfermedades como el cáncer o por otro tipo de molestias menos frecuentes.

Las zonas del cuerpo donde más incide el dolor son la espalda, la rodilla y la cadera. En la población general no hay diferencias de afectación por sexo, aunque la realidad es que las unidades del dolor las copan en su mayoría mujeres ( un 65%). Por lo que se refiere a la edad media en que las personas acuden a este tipo de unidades se sitúa en los 59 años, aunque cada década ocupa un 20% de los pacientes.

Impacto del Dolor

Si tenemos en cuenta que el dolor va asociado a estrés, incapacidad funcional, insomnio,etc., no es difícil imaginar que las áreas de la vida del paciente que quedan afectadas por las molestias son todas. En la mayoría de casos el enfermo debe dejar de trabajar y tampoco puede realizar una actividad física cotidiana de forma regular.

Los pacientes duermen mal y las repercusiones en su calidad de vida son inmensas. Un 50% de estas personas tiene limitada la vida laboral, un 70% ve disminuida la deambulación, un 30% padece depresión, el 80% tiene problemas de sueño, y un 20%   presenta disfunciones sexuales. En cuanto a los costes económicos del tratamiento del dolor crónico, se invierte en ello un 2,5 del PIB del país, es decir, que unos 3.000 millones de euros constituyen el gasto anual en este tipo de pacientes. Ya no solo hablamos de las herramientas terapéuticas, fármacos, etc., sino que también hay que recordar que son personas que dejan de trabajar y por tanto de producir.

¿Qué Piden los Pacientes?

Los pacientes solicitan con la mayor urgencia posible que les quiten el dolor o por lo menos que se lo reduzcan. También solicitan una mayor agilidad en los tratamientos y en la realización de las pruebas diagnósticas, ya que desde la primera visita hasta que se determina la patología pueden transcurrir meses. Por otra parte se requiere que los fármacos se toleren mejor, además de que las pruebas diagnósticas sean más sensibles para que detecten aspectos que hoy en día siguen pasándose por alto.

Uniformidad en el Abordaje

Los tratamientos en medicina, tal y como explica el doctor Sampere, vienen dados pos una serie de protocolos que establecen unos grupos de trabajo de las sociedades científicas que rigen esa especialidad. Existe  una Asociación Mundial para el Dolor, que es donde se determinan cuales son los tratamientos para abordar el dolor. También hay una asociación de este tipo a nivel europeo y español, además de los congresos y revistas científicas que colaboran en el dictamen de las pautas para tratar el dolor. Para aplicarlas se necesita una estructura mínima por parte de médicos, enfermeras auxiliares, etc. además de un soporte económico. Éste último aspecto será el que más diferencias marque en función de la comunidad autónoma de la que hablemos.  Algunas podrán aplicar todas las terapias hasta el final mientras que otras no.

Retos de Futuro

Aún quedan muchos aspectos que pulir en el abordaje y trato a los pacientes que sufren dolor crónico. Los pacientes deberían llegar a las unidades del dolor antes de lo que lo hacen. La intensidad del dolor con el que llegan es de 7 sobre una escala del 0 al 10, así que las unidades básicas deberían derivar a estar personas mucho antes a los especialistas en el trato del dolor. También deberían llegar con unos tratamientos más potentes ya que los médicos de atención primaria suelen recetar aquellos de menor efecto por miedo a los posibles efectos secundarios.

Fuentes msd.es y primicias24.com.

Encuentre más del mismo autor en fibrodiario.blogspot.com.

Más sobre este tema en: Sobre el dolor (Audio: Entrevista con el Dr. Luis Romero).
– Dolor: El trastorno universal.
– El dolor: Diagnóstico y tratamiento.
– 7 Dolores que jamás deberías ignorar.
– Más artículos relacionados con el dolor aquí.