Rompiendo paradigmas en Cardiología Preventiva…

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"El conocimiento de El Colesterol HDL, comenzó hace mas de 45 años motivado a un mayor estudio epidemiológico, lo que dificultó sembrar las bases para una campaña organizada de prevención. A raíz de lo despejado en el Estudio Inter Heart, se tomaron en cuenta los factores predisponentes para enfermedad cardiovascular, de los mal llamados países en desarrollo. El riesgo cardiovascular residual, a través de diferentes estudios y terapias aplicadas con diferentes drogas antihipertensivas, han demostrado que solo hemos alcanzado un 30% de beneficios, logrado disminuir la mortalidad cardiovascular entre un 25% al 28%.  Aún nos queda un 70% por alcanzar. ¿Éste riesgo cardiovascular residual, a que se debe?; ¿En qué nos hemos equivocado en el seguimiento del Estudio Framingham?, ¿Hacia dónde hemos enfocado la mayor parte de los esfuerzos?; realmente existen otros factores que no han sido tomados en cuenta, referente al riesgo cardiovascular residual".

"El riesgo cardiovascular residual es un riesgo presente luego de alcanzar las metas de HDL. Uno de los aspectos importantes a considerar, es que en todos estos años nos hemos dedicado fundamentalmente a combatir a nivel de las dilipidemias, cuando hablamos de HDL y Colesterol; probablemente esto es una de las causas por las cuáles nos queda ese riesgo cardiovascular residual. Para determinarlo por igual hay que tomar en cuenta otros factores, como lo son: hipertrigliceridemia, HDL bajo, el colesterol no HDL, hipertensión, tabaquismo, etc.  ¿Por qué tenemos la necesidad de alcanzar unos nuevos objetivos lipídicos?, a pesar del tratamiento intensivo con estatinas, persiste el riesgo de un evento cardiovascular mayor. La apolipoproteina D, está indicada para eventos de prevención cardiovascular, pero no está orientada a eventos rutinarios por su costo, en el contexto clínico, está solamente limitada a la investigación. En tal sentido el colesterol y HDL, ha demostrado que los pacientes que tenían HDL y Colesterol más bajo, ser propensos a eventos cardiovasculares y cerobrovasculares. La población venezolana es rica en triglicéridos, todos sabemos que niveles por encima de 150mg, mantienen la concentración de LDL. normal. Por ello es que en nuestra  población,  los niveles al estar por encima de 150, es decir los niveles de las partículas heterogénicas de LDL, no son realmente ciertos, produciendo inflamación de la pared arterial. Concluyendo que el colesterol no HDL, ha de ser tomado en cuenta como predictor de eventos cardiovasculares".

"Este estudio se presentó en Noviembre del año pasado en la Americam Heart Association. El AIM-HIGH logró aumentar el HDL, disminuir los triglicéridos,  produciendo una especie de cuestionamiento, acerca del paradigma de que el HDL elevado, protegía o no a los pacientes o enfermos coronarios. Basaré mi  presentación refiriéndome a que el estudio AIM-HIGH, fue un estudio mal llevado, que muestra resultados no totalmente confiables. Ya que el HDL, provee de particularidades especiales en algunas situaciones,  las cuáles se deben evaluar, para lograr mayor profundidad y no solo determinar HDL. Epidemiológicamente el HDL se ha demostrado en diferentes estudios prospectivos, que mientras más HDL exista, mayor será la capacidad de prevención en la enfermedad coronaria. Por otro lado, estudios en los que se evaluó la percusión de eventos cardiovasculares, según la presencia de LDL y HDL; como en el estudio TNT, se  determinó como la mayor cantidad de concentración de HDL, logra un mayor efecto de trastornos cardiovasculares, siendo un factor de riesgo independiente desde el punto de vista clínico. En tal sentido, reportamos evidencias que tienen que ver con la presencia de HDL, su nivel de protección y aumento del mismo. En tal sentido, los efectos protectores del HDL están determinados claramente, aunque existe una revisión basada en la limpieza del colesterol, los efectos antiinflamatorios y oxidantes, los efectos protectores del endotelio, los efectos antitrombóticos y los efectos protectores de las células Beta. El HDL inhibe la oxidación del LDL y de los fosfolípidos tóxicos del mismo, protegiendo las células lisas y endoteliales, de ese LDL oxidado. El HDL inhibe por igual, la anti agregación plaquetaria porque activa la proteína C que forma parte del sistema hematológico, diferenciándose de la proteína C reactiva. Además mejora la producción de las células Beta pancreáticas en los diabéticos tipo II".

Los Doctores Gómez Mancebo e Isea

"El efecto del LDL, es un efecto protector, sin embargo éste efecto protector de limpieza, se ve enmascarado o ensuciado por una posibilidad denominada El HDL Disfuncional. Lo cual ocurre en ciertos estados inflamatorios, como la exposición del HDL a oxidantes muy concentrados, como los mediadores de oxidación. Esto nos trae un nuevo concepto o noción de la funcionalidad del HDL, más que su concentración en la sangre. Es decir, tendríamos como especialistas que hacer una discriminación de la función crítica del HDL y no solamente de los niveles de concentración de HDL en la sangre".

"Ahora pasemos a la revisión del Estudio AIM-HIGH, la característica de ingresos de estos pacientes, es que fueron pacientes todos mayores de 45 años, con enfermedad arterial coronaria o periférica., o queromatosis bien diagnosticada, mas una dilipidemia.  O la presencia de HDL en concentración menor de 40 mg, por decilitros en hombres y menor de 50 mg, por decilitros en mujeres. Triglicéridos entre 150 y 400 y un LDL menor de 180. El número de pacientes ingresados fue de 3114, con un promedio de 64 años de vida, 85% eran hombres de los cuáles el 91% eran blancos, 56% tenían antecedentes de un infarto, 70% eran hipertensos y 80% tenían síndrome metabólico, reconocido actualmente como síndrome de resistencia a la insulina. 94% de estos pacientes eran tratados con Estatinas y de ellos el 37% tenían de 1 año a 5 años en tratamiento con estatinas y más. De manera, que esto comienza a producir ruido médico en los datos que vamos a concluir. Existía un 25%, la cuarta parte de los pacientes que ingresaron, que ya tenían tratamiento con Niacina y esto podría producir cierta dislocación de los resultados finales;  25% de deserción en niacina y 25% de deserción en el grupo placebo. El procedimiento estaba planteado para tres años, pero el grupo de seguridad sugirió que se suspendiera el estudio, debido a los resultados que éste arrojó. Mis conclusiones, es que ese estudio fue realizado para una reducción del 25% de eventos cardiovasculares, haciendo que éste objetivo fuese excesivamente ambicioso.  De hecho la posibilidad de que esto ocurriese, tendría que hacerse si el universo de pacientes llegase a 15 mil pacientes; el tiempo que se planteaba de tres años, debía triplicarse a 15 años. Por otro lado, cuando vamos a detalles específicos, se encontró que el grupo de niacina aumentó a un 25% y el grupo de placebo aumentó un 10%, determinando una diferencia absoluta de solamente 4 mg, entre el grupo de niacina y el grupo placebo. De manera que el Estudio AIM-HIGH, tiene muchas consideraciones que entorpecen las posibilidades de que las conclusiones sean realmente las adecuadas; agrega a esto elementos adicionales. El AIM-HIGH, fue un estudio mal calculado estadísticamente, que impide obtener conclusiones definitivas. Además de que existen indicios que declaran, que no solo se puede tener la relación cuantitativa del HDL y posiblemente debamos hacer en algún momento, evaluaciones cualitativas del HDL. El AIM-HIGH, trastornó un poco el enfoque, pero no podemos perder de vista, la necesidad de subir HDL para que el paciente que está en metas de LDL, también tenga metas de HDL".

Dr. Jesús Isea; Cardiólogo, Presidente de la Fundación Venezolana de Cardiología Preventiva; (Ponencia Nuevos fármacos en atención cardiovascular ): "Durante muchos años el uso de estatinas han sido la piedra angular en el manejo de un gran número de  circunstancias clínicas, que tienen en común, enfermedad arterioesclerótica, dilipidemias o equivalencias de enfermedades arterioescleróticas. Esto se ha basado en el efecto de las estatinas al reducir significativamente el LDL, sin embargo, a pesar de estos efectos muy conocidos persiste un riesgo residual significativo, lo cual junto con la relación epidemiológica inversa, entre los niveles de HDL y riesgo cardiovascular en términos de puntos clínicos, ha hecho que se establezca una nueva visión o un nuevo 'paradigma del pensamiento, a través de la elevación del HDL. Varias drogas existen en el arsenal terapéutico contemporáneo: las estatinas, los fibrastos y las niacinas, pero estas drogas tienen una limitada capacidad de incrementar el HDL, inconvenientes clínicos adicionales o bien no han sido probadas claramente. Por esta razón se han creado nuevas avenidas de investigación, las cuáles tratan de establecer modificaciones farmacológicas, que pueden incrementar significativamente las expectativas. Por un lado, los inhibidores de la proteína transportadora del colesterol y por el otro la ApoA-1. La proteína transportadora del colesterol está asociada al HDL y tiene la capacidad de hacer un intercambio de éteres de colesterol o moléculas de HDL, hacia las moléculas portadoras de Apolipoproteina B y desde este punto de vista al intercambiar colesterol eterificado y HDL hacia LDL, pudiendo de tal manera, realizar una actividad anti- arterioesclerótica, determinando mayor cantidad de HDL, en condiciones de repetir su reciclaje. Sin embargo, paralelamente a ello, al cargarle éteres de colesterol a las proteínas que tienen apo-b, se haría un aporte mayor de colesterol que eventualmente se oxidaría, lo cual determina que exista una dualidad de impacto clínico. No obstante, el HDL persiste cargado de colesterol eterificado; este va a ser capturado a nivel hepático, pudiendo dilapidarse por los receptores de desecho,  y de nuevo quedar libre, para continuar el ciclo de reciclado. Para el futro nuevas moléculas tendremos para desarrollar el HDL, los inhibidores nuevos de CETP, que son una nueva promesa en la prevención cardiovascular y los complejos sintéticos ApoA".

Dr. Carlos Ponte

"Lo primero que debemos determinar, es si lo triglicéridos son o no son un factor de riesgo, si tienen efecto patológico en la pared arterial y tratar de definir alguna aproximación terapéutica, al paciente según sus valores de triglicéridos. Para el año 2007, fue un año muy determinante para el conocimiento, en lo que se refiere a la epidemiología de los triglicéridos como factor de riesgo cardiovascular. Debido a que se sentaron casi simultáneamente, tres estudios epidemiológicos muy importantes; por su número de pacientes, por su largo seguimiento, por su pulcritud en la recogida de los datos y por las conclusiones obtenidas. El primer estudio concluyó que el riesgo relativo a enfermedad cardiovascular, para los pacientes según los valores de triglicéridos, es de 40% más, cuando se compara el primer y tercer valor, en pacientes que han estado en ayunas, dentro de esa población. Pero cuando se hace un análisis ajustado de HDL, ese riesgo aumenta en 70%; es decir, el HDL bajo influencia el potencial de prevención de riesgo, que puedan tener o no los triglicéridos, en determinadas poblaciones".

"Ese mismo año se publicaron otros dos estudios, los cuáles concluyeron que deberían ser evaluados los triglicéridos en ayuna y en estado prepandial; para su implicación en el riesgo cardiovascular. En un Estudio Escandinavo, en hombres y mujeres se evaluó el riesgo de infarto y enfermedad isquémica en distintos análisis. Determinando que los triglicéridos no en ayuna si tienen un valor predictivo de riesgo cardiovascular, con relación cuando se hacen en pacientes en ayuna. Las mujeres que habían comido cuatro horas antes de haberse hecho el estudio, esos valores determinaron un nivel predictivo muy superior, que a los de aquellos pacientes que habían tenido un mayor tiempo de ayuna. Obviamente, estos son estudios epidemiológicos, hasta que se llegó al estudio "Hoburg Cream and Sugar", el cual reflejó una data muy interesante".

"Se intentó estandarizar en pacientes que tenían actividad coronaria, midiendo triglicéridos en ayuna. Determinando que los triglicéridos prepandiales, no tienen un valor predictivo, con relación a los triglicéridos en ayuna. Estos últimos, si son un factor determinante, en términos de medición de riesgo a futuro. Un estudio posterior, llevado a cabo en 2006, define que para una población no diabética los triglicéridos en no ayuna, son determinantes de valores predictivos y en la población diabética los triglicéridos en ayuna son los que deben marcar la pauta en términos de riesgo. ¿Si tienen o no efectos patológicos en la pared arterial?, un estudio presentado el año pasado en Venezuela, demuestra que existe un parámetro distinto en la predicción de los factores de riesgo tradicionales. Finalmente una reciente hipótesis lipolítica-lipotóxica, plantea que las lipoproteínas cargadas de triglicéridos, puede producir daño directo a la pared vascular. Cuando estamos midiendo triglicéridos, lo estamos haciendo en un grupo de partículas que puede ocasionar muchas de ellas arterioesclerosis y esto es lo que llamamos Colesterol No HDL; por ello los tratamientos que mejoren triglicéridos, van a ser más efectivos. Los triglicéridos elevados, van a tener una acción directa en la pared arterial. A raíz de dos recientes estudios, para determinar la mejor terapia en el tratamiento de los triglicéridos: uno demostró que la mejor vía para tratar a los pacientes con triglicéridos elevados, era a través de fibratos. Los mismos estudios demostraron que solo el Omega 3,  y no el 6 ni el 9, era lo recomendado, para la prevención de eventos cardiovasculares.