Mal de Chagas
Nosología General
La tripanosomiasis cruzi humana (Enfermedad o Mal de Chagas), es una parasitosis producida por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi, hematófilo, pero que se reproduce en los tejidos, por la división binaria, múltiple y progresiva, pasando por una forma no flagelada: Amastigote.
Se transmite entre diversos hospedadores animales, mamíferos silvestres y domésticos, a sus congéneres por insectos hematófagos, conocidos con el nombre vulgar de "vinchucas" o "chipos".
Evolución y Manifestación del Mal de Chagas
Señalaremos en primer lugar su evolución en 3 periodos:
1. AGUDO o de comienzo que dura alrededor de 20 a 30 días;
2. INTERMEDIO o DE LATENCIA, cuya duración es variable y puede alcanzar varios años;
3. CRONICO, con una duración que depende de la gravedad que alcance el proceso.
Periodo Agudo
La mayor parte de los afectados por la enfermedad son niños, no porque estos sean más susceptibles que los adultos, sino simplemente por tener antes en la vida la posibilidad de ser infectados por la vinchuca.
El periodo de incubación (que es el lapso que media entre la introducción del tripanosoma en el organismo y la aparición de los primeros síntomas) es de duración variable, con un término medio de una semana. El inicio de las molestias es súbito, presentando el enfermo fiebre, escalofríos, dolor de cabeza y de los músculos del cuerpo, malestar general e inapetencia. Algunas veces hay signos en el organismo que delatan la puerta de entrada de la infección: Son el complejo oftalmoganglionar y los habones de inoculación.
El complejo oftalmoganglionar o signo de eje, representa una manifestación de valor diagnóstico. Lamentablemente se ve solo en no más del 4% del total de formas agudas. Se caracteriza por: Comienzo, habitualmente súbito, hinchazón elástica e indolora de los parpados superior e inferior de un solo ojo, que toman color morado (como si fuera un "ojo en compota"); conjuntivas rojas; hinchazón moderada del lado facial correspondiente al ojo afectado. Esta inflamación ocular desaparece lentamente en el curso de la fase aguda de la afección.
Los "habones de inoculación", otro signo de puerta de entrada de la infección, consisten en zonas de endurecimiento cutáneo que pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, especialmente en las partes descubiertas. Estas zonas generalmente tienen un color rojo y alta temperatura local; surgen como si brotara del interior de la piel. Son poco dolorosos. El habón de inoculación tiende a desaparecer espontáneamente al cabo de 2 o 3 meses; queda en ese sitio una pigmentación característica.
Periodo de Latencia
Pasado el primer mes, el enfermo entra en un segundo periodo, o de latencia; este periodo puede durar años y durante ese tiempo no hay ningún síntoma; solamente se puede poner en evidencia la enfermedad por medio de análisis de sangre en la que se comprueba las alteraciones provocadas por la enfermedad o también (aunque mas difícilmente), viendo los tripanosomas.
La mayor parte de las personas permanece en este periodo todo el resto de sus vidas, y aun hay quienes han curado espontáneamente.
Periodo Crónico
Por lo general es una manifestación tardía de la infección. Se la encuentra en casi un 15% de quienes han padecido el contagio y sus manifestaciones más evidentes están en la relación directa con las alteraciones del corazón. Sus síntomas más comunes son: Palpitaciones, disnea, dolores referidos al área cardiaca, dolor en la zona hepática y sobre todo, manifestaciones típicas que se observan en el electrocardiograma, aunque no haya síntomas clínicos.
La mayor parte de los síntomas son indicación de daño cardiaco, que cuando es importante lleva a grados variables de insuficiencia cardiaca. La gravedad del proceso es variable, pero lo que le da la característica alarmante es la frecuencia con que el daño cardiaco se produce. Si tenemos en cuenta que hay regiones del país de las cuales la mayor parte de la población está infectada con Trypanosoma cruzi, el porcentaje que resulta con lesión cardiaca da una cifra que justifica todo esfuerzo para combatir el mal de Chagas.
Otro dato a tener en cuenta es que la cardiopatía chagásica se produce en personas jóvenes; es decir que, teniendo un organismo relativamente sano, presenta invalidez para la vida normal debido a la lesión del corazón. El Trypanosoma cruzi afecta también al sistema nervioso, al aparato digestivo, al sistema muscular, etc.
Pronóstico y Tratamiento
En la fase aguda de la enfermedad de Chagas-Mazza, el pronóstico depende de una serie de factores, tales como la edad, el estado de nutrición, el tipo y la intensidad de las manifestaciones presentadas por el paciente.
Casi siempre la enfermedad tiene carácter más grave en los lactantes, sobre todo en los de corta edad, a los que les puede ocasionar la muerte. En las zonas endémicas, donde la enfermedad es muy frecuente, es un importante factor de mortalidad infantil.
El pronóstico de la cardiopatía chagásica crónica es variable y depende, principalmente del grado de aumento del corazón, del tipo de trastorno de ritmo cardiaco, del grado de insuficiencia cardiaca y de la tendencia evolutiva de la infección. La muerte puede sobrevenir súbitamente o bien luego de un tiempo de padecimiento.
A pesar del portentoso avance de las ciencias medicas, todavía no se ha encontrado el remedio idea para curar la enfermedad. En realidad, el problema es grave: porque una vez instaladas las lesiones en el organismo, legiones que son destructivas, ya nunca más se puede alcanzar la restitución integral de la zona afectada. A lo más que se llega muchas veces es a aminorar los síntomas determinados por dicha lesión, que persistirá durante toda la vida de la persona enferma.
De todas maneras en los últimos años se han experimentado y aplicado medicamentos cuya acción eficaz en un alto número de casos agudos permite vislumbrar un panorama más alentador para el futuro.
Profilaxis de la enfermedad de Chagas
Con relación a las medidas más plausibles para la prevención de la tripanosoma cruzi humana siguen en pie las proposiciones formuladas en 1938 por Salvador Mazza en el VI Congreso Nacional de Medicina (Córdoba), ampliadas por Mazza y Jorg en 1940 y reiteradas por Jorg en 1959 en el 6to Congreso Medico Social de la Confederación Medica Panamericana, que pueden enunciarse en los siguientes principios generales con proyección sanitaria:
1. Estudio y a medidas de acción general para lograr la modificación fundamental de la vivienda rural y ciudadana infestada por vinchucas o susceptible de serlo. Comprende la erradicación del rancho con todas sus implicancias de deformación social y familiar y la creación de modelos de habitaciones higiénicas adaptadas tanto a las posibilidades materiales y económicas, como al uso, clima y particularidad de cada región y cada comunidad.
2. Poner en marcha un programa y una acción de Educación Sanitaria, en todos los niveles y por todos los medios, inicial y fundamentalmente por el escolar y el trabajo social-sanitario directo, hasta llevar el conocimiento de la enfermedad, sus riesgos y su profilaxis, a la mayor masa de población posible.
3. Tratar de cortar la cadena morbígena, actuando sobre el punto más accesible: Impedir el desarrollo domiciliario y destruir la vinchuca en todos sus periodos de desarrollo en la habitación humana y su entorno, con un insecticida lo mas especifico posible, de acción prolongada, residual, de costo accesible y de mínimo riesgo de toxicidad para el hombre y los animales domésticos.
4. Modificación del biotopo peridomiciliario para alejar los hospedadores y transmisores silvestres de la vivienda humana; además para evitar durante los rociados insecticidas de las casas, las vinchucas encuentren refugio en el entorno y, en suma, para crear, en todo alcance, condiciones ecológicas generales adversas para la perpetuación de la cadena morbígena de la tripanosoma cruzi.
El vector: Triatoma infestans (chipo o vinchuca)
El Triatoma infestans (chipo o vinchuca) es el vector de la enfermedad. Como en todos los insectos, el cuerpo de la vinchuca está compuesto de tres regiones: Cabeza, tórax y abdomen. Exteriormente podemos observar que la cabeza posee los órganos sensoriales, en el tórax están insertados los órganos locomotores y en el abdomen, el aparato reproductor y las aberturas respiratorias.
La cabeza es alargada, fusiforme en la mayoría de las especies. Posee un par de ojos compuestos, que son globosos y salientes, un par de ojos menores, los ocelos y un par de antenas, órganos receptores de sensaciones que no han sido bien determinadas aun.
En la cara ventral del tórax se insertan las patas que son delgadas y relativamente largas. Gran parte del dorso del abdomen está cubierto por alas. Queda descubierto el conexivo, que es el reborde que rodea el abdomen y se destaca por mostrar manchas transversales claras, característica muy importante para identificar a las vinchucas.
El chipo domiciliario
Hay más de un centenar de especies de vinchucas, pero no todas tienen importancia epidemiológica en la transmisión del Trypanosoma Cruzi, que es un parasito unicelular microscópico, agente causal de la Enfermedad de Chagas.
Un grupo de especies tiene hábitos silvestres y es vector del tripanosoma entre los mamíferos salvajes. Otro grupo suele invadir la zona peridomiciliaria, estableciéndose en gallineros, corrales, conejeras, etc.; se alimenta sobre los animales domésticos, participando en la transmisión del parasito al perro, gato y otros mamíferos que se crían cerca de las viviendas. Estas especies de vinchucas están muy cerca del hombre, pero no llegan a invadir las viviendas del hombre y por lo tanto no se alimentan sobre el ni le transmiten la enfermedad.
Desarrollo del chipo
Se reproduce por huevo. La hembra pone hasta 200 de forma elíptica y de color blanco cuando son recién puestos. Luego este color va cambiando a rosado al adelantar el desarrollo del embrión, cuya evolución se completa entre 20 y 50 días, según sea la temperatura. Los huevos son depositados en la tierra, en las grietas de las paredes y en otros lugares más o menos ocultos.
Desde que sale el huevo hasta que alcanza el estado adulto, el insecto experimenta una serie de transformaciones (proceso de metamorfosis, que tiene una duración variable en relación con la temperatura, la humedad y la alimentación).
Al nacer; el insecto tiene unos tres milímetros de largo y es parecido al adulto, pero carece de alas. En esta primera fase del proceso de metamorfosis, recibe el nombre de chinche pila. Unas semanas después, la ninfa muda de piel y aumenta de tamaño pero sigue careciendo de alas. Estas mudas se repiten en número de cinco: cada una de ellas da origen a una ninfa cada vez mayor. Con la última muda aparecen las alas y el insecto adquiere su aspecto definitivo.
Todo este proceso dura alrededor de 7 meses en condiciones óptimas: La vida del insecto adulto es de unos quince meses.
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1- Evolución en el Hombre y en animales domésticos: 2 – Evolución en el vector: Fuente: "La enfermedad de Chagas", Bayer, via alcha.org.ar. |
Hábitos de Vida
El chipo –triatoma infestans- es una especie casi exclusivamente domiciliaria. Se la encuentra principalmente en la vivienda del hombre y también en los lugares propios de animales domésticos –gallineros, palomares, conejeras-.
Si consideramos la vivienda del hombre, vemos que no cualquiera es elegida por la vinchuca para anidar y mantenerse. Elige las que tienen características especiales favorecedoras de sus hábitos: El insecto se refugia sobre todo en las grietas de los pisos y paredes, detrás de los muebles y otros objetos, en las partes que no son periódicamente limpiadas, debajo de la cubierta de los techos o paredes que ofrecen resquicios, entre el empajado de quinchos y ranchos y en las soluciones de continuidad de paredes de adobe mal embarradas o sin revocar. Los depósitos donde las cosas se mueven con poca frecuencia también son lugares predilectos.
En las viviendas, la presencia del chipo se descubre con relativa facilidad por medio de sus deyecciones, de color pardo-amarillento y negro que manchan las paredes como si fueran gotas de tinta china.
En las noches calurosas o templadas, cuando las personas se retiran a dormir y apagan la luz las vinchucas comienzan a salir de sus refugios; si están en los techos o en la parte alta de las paredes se dejan caer desde la altura, siendo característico el ruido que provocan. Las vinchucas solo se alimentan de noche y de día no salen de sus escondrijos. Esta característica explica una frecuente costumbre de los moradores de las zonas más afectadas por la vinchuca; la de dormir con la luz prendida para ahuyentar a estos insectos.
Para llegar al hombre dormido la vinchuca suele demostrar mucha astucia; por eso cuando se procure proteger de su ataque con mosquitero, conviene meter los extremos de este debajo del colchón, pues el insecto procurara encontrar cualquier lugar descuidado para penetrar. Además, el mosquitero deberá colocarse también de forma tal, que, al dormir, los brazos y las piernas no se pongan en contacto con el tul, a través del cual suelen picar.
Una vez sobre el hombre o animal del que se alimentara, que habitualmente esta inmóvil por estar descansando, la vinchuca endereza su pico, que lleva normalmente plegado sobre la parte inferior de la cabeza, apoya su extremo en la piel, introduce sus largos estiletes, inyecta saliva irritante y anticoagulante y comienza a chupar sangre durante algunos minutos. La picadura no produce en el momento molestia alguna, por lo que el insecto puede alimentarse con toda tranquilidad y ausentarse luego sin ser advertida en la mayor parte de las veces. Después de la picadura, la región afectada suele presentar una ligera hinchazón rojiza que produce escozor, a veces se hace algo dolorosa pero luego pasa sin mayores consecuencias.
Una vez atiborrada de sangre, la vinchuca llega a presentar el aspecto de una uva; no puede volar y regresa a su refugio caminando por el piso y subiendo luego por la pared, tarea en la que por los frecuentes descansos, emplea largos minutos y aun horas.
La resistencia de las vinchucas al ayuno es notable: La ninfa del primer estado vive hasta tres meses sin necesidad de alimentarse; la máxima resistencia se observa en la ninfa del quinto estado que puede soportar hasta 200 días de ayuno.
Otras formas de propagación de la enfermedad
Por vía trasplacentaria: La infección prenatal por pasaje trasplacentario de tripanosomas desde la circulación materna con infección aguda o crónica, es posible, pero no obligada. Se ha verificado nacimiento de niños no infectados, aun en presencia de placenta con elevado parasitismo. Se ha comprobado igualmente la inversa: madre con bajísima parasitemia, placenta sin parásitos y neonato con enfermedad de Chagas franca (distrofia, edemas, fiebres y parasitemia elevada).
Muchas de las formas de enfermedad de Chagas en lactantes, sin puerta de entrada y sin seguridad de exposición a vinchucas, son de transmisión transpacentaria; hijos de madres que apenas dan una reacción de desviación del complemento positiva.
Por hemotransfusión: Otro considerable número de infecciones se produce mediante la transfusión de sangre proveniente de dadores con infecciones ignoradas, generando cuadros clínicos atípicos. Si bien se han registrado casos mortales fulminantes, la mayoría mejoran espontáneamente, aun en presencia de alta parasitemia inicial. La posibilidad de evolución está condicionada por la cepa infectante y la inmunidad del receptor.
Por leche maternal: La posibilidad de infección del hijo por la leche de madre que padece la enfermedad de Chagas es posible; ha sido verificada clínicamente y cuenta con ratificación experimental. Sin embargo, su ocurrencia es excepcional y muchos especializados consideran que es un riesgo remoto. No obstante, es prudente que el hijo de una mujer que sufre enfermedad de Chagas aguda, no sea amamantado por su madre.
Por contaminación accidental en el Laboratorio: Son múltiples los casos conocidos de enfermedad de Chagas por infección accidental en laboratorios médicos, por manipulación de vinchucas y animales infectados, cultivos de T cruzi o material biológico proveniente de enfermos graves o de animales infectados. De estas desgracias es conocida la infección fulminante que costó la vida al argentino Mario Fatala Chaben.
Por manejo de animales contaminados: Se han relatado casos contraídos al desollar animales silvestres o semidomésticos enfermos (entre ellos los cuyes, criados para alimentación familiar en ciertas regiones de Perú y Bolivia). Se ha encontrado el tripanosoma en la saliva de perros infectados con alta parasitemia; el manejo promiscuo de canes y gatos con infección natural acentuada puede ser medio de contagio.
Epidemilogía
Se estima un total entre 16 y 18 millones de personas infectadas en 18 países de Latinoamérica. En cuanto a la distribución geográfica, véase el Mapa de Chagas en las Américas, generado por la Organización Mundial de la Salud.
Se pueden evidenciar importantes diferencias entre estos países latinoamericanos, por ejemplo, en Bolivia aproximadamente el 20% de la población está infectada, esto es cerca de 1.2 millones de personas; en Brasil, el porcentaje de la población infectada es del 1.3% de la población total del país, lo que significa aproximadamente 5 millones de personas.
Argentina, Honduras, Paraguay y El Salvador presentan un porcentaje entre el 5% y el 10% de la población infectada con la enfermedad, mientras que el porcentaje en Chile, Colombia, Ecuador y Venezuela está entre el 1% y el 5%. Otros países como México y Nicaragua presentan un porcentaje de infección menor al 1%.
Los casos presentados en otros países de Europa, en Japón o Australia se deben a personas latinoamericanos que han viajado a estos países, los casos son pocos y la información al respecto es carente.
En África la infección no está presente, sin embargo existen otros tipos de tripanosomiasis, por ejemplo la "enfermedad del sueño".
En Estados Unidos, la infección se encuentre más frecuentemente asociada a inmigrantes de México, Centro América y Sur América. Se estima que existen entre 100mil y 675mil inmigrantes latinoamericanos infectados con el mal de chagas en Estados Unidos.
Más información en eMedicine.com y chagaspace.org.
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Pertinente presentación en video sobre el Mal de Chagas, preparada por el Centro de Medicina Tropical de Oriente (Universidad de Oriente, Escuela de Ciencias de la Salud, Núcleo Anzoátegui, Venezuela)
Descubrimiento
Por el número de enfermos y la amplitud del área que abarca, por la gravedad de las alteraciones cardiacas y de otros tipos que ocasiona y por su carácter endémico, la enfermedad de Chagas es uno de los principales problemas de la salud pública en muchos países, notablemente en América del Sur.
El Dr. Carlos Chagas (1879-1934), celebre investigador brasileño; realizó un descubrimiento que tiene un historial interesante, pocas veces repetido: El parasito fue encontrado antes que la enfermedad.
Cuando este investigador fue enviado a Lassance –estado de Minas Gerais, Brasil- para estudiar algunos problemas sanitarios encontró que los "barbeiros", nombre popular de los chipos o vinchucas en el Brasil, tenían en sus deyecciones unos protozoarios que identifico como parásitos del genero Trypanosoma, de que se conocían algunas especies en otras partes del mundo.
La nueva especie la denomino Trypanosoma cruzi en homenaje a Oswaldo Cruz, su maestro.
En la Argentina, la enfermedad de Chagas fue estudiada principalmente por el Dr. Salvador Mazza, trabajador infatigable, quien mostró su gran importancia sanitaria, describió formas clínicas y difundió sus análisis a través de la Misión de Estudios de Patología Regional Argentina, que fundara.
Más información en La enfermedad de Chagas ya no es tan exótica .
Bibliografía:
* Tripanosomiasis Cruzi Humana, Miguel Eduardo Jorg, 1974
* Enfermedad de Chagas, Ministerio de Salud Pública y Medio Ambiente, 1981
* Enfermedad de Chagas-Mazza, Educación para la Salud, 1977
* Enfermedad de Chagas Mazza Tripanosomiasis Americana, Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, 1983
* Respuestas a 75 preguntas sobre la enfermedad de Chagas, Ministerio de Bienestar Social, Secretaría de Estado de Salud Pública, Fundación Banco de Boston; Dr. Jose Alberto Cerisola.
* Enciclopedia Multimedia Encarta, 1997
* Enciclopedia Multimedia Enciclomedia, 1994
Fuentes:
– La inspiración original de este trabajo está en mflor.mx. Más contenidos educativos de salud y cultura general pueden ser leídos en su sección de "temas".
– La sección de epidemiología es original de chagaspace.org.
– Imágenes proporcionadas por alcha.org.ar.
NdE:
A modo de resumen de lo informado en este artículo, ofrecemos a continuación una breve relación de los síntomas y signos relacionados con los pacientes que sufren de tripanosomiasis americana (mal de chagas)-
Síntomas
Como indica el texto principal arriba, la enfermedad de Chagas tiene dos fases: La aguda y la crónica.
La primera puede presentarse sin síntomas o con síntomas muy leves.
Los síntomas pueden ser:
* Fiebre
* Sensación de indisposición general (malestar general)
* Hinchazón de un ojo
* Área inflamada y enrojecida en el sitio de la picadura
Después de la fase aguda, la enfermedad entra en remisión y no se presenta ningún otro síntoma durante muchos años. Cuando los síntomas finalmente se presentan, pueden incluir:
* Estreñimiento
* Problemas digestivos
* Dolor abdominal
* Dificultad para deglutir
Signos y exámenes
El examen físico puede confirmar los síntomas.
Los signos pueden ser:
* Miocardiopatía
* Hepatomegalia y esplenomegalia
* Inflamación de los ganglios linfáticos
* Latido cardíaco irregular (arritmia)
* Latido cardíaco rápido (taquicardia)
Tratamiento
Se debe tratar la fase aguda y la enfermedad de Chagas reactivada. Asimismo, se debe tratar a los niños nacidos con la infección.
El tratamiento de la fase crónica generalmente se recomienda tanto para niños como para adultos. Los pacientes adultos deben decidir con su médico si se trata la enfermedad de Chagas crónica.
Se usan dos fármacos para tratar esta infección: benznidazol y nifurtimox.
Ambos fármacos tienen a menudo efectos secundarios, los cuales pueden empeorar en las personas mayores.
El tratamiento más común, que indica fármacos como benznidazol y nifurtimox, puede producir efectos secundarios como los siguientes:
* Dolores de cabeza y vértigo
* Inapetencia y pérdida de peso
* Neuropatía
* Problemas para dormir
* Erupciones cutáneas
Pronóstico
Alrededor del 30% de las personas infectadas que no reciben tratamiento desarrollarán enfermedad de Chagas sintomática o crónica. Pueden pasar más de 20 años desde el momento de la infección original para que se presenten problemas cardíacos o digestivos.
Los ritmos cardíacos anormales (arritmias, taquicardia ventricular) puede causar la muerte súbita. Una vez que se desarrolla la insuficiencia cardíaca, la muerte generalmente ocurre al cabo de algunos años.
Complicaciones
* Miocardiopatía
* Agrandamiento del colon (megacolon)
* Agrandamiento del esófago (megaesófago) con dificultad para deglutir
* Cardiopatía
* Insuficiencia cardíaca
* Desnutrición
Fuente: mflor.mx, chagaspace.org y alcha.org.ar