El dolor: Diagnóstico y tratamiento

16/11/2008

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¿Cómo se diagnostica el dolor?

No hay manera de decir cuánto dolor tiene una persona. Ninguna prueba puede medir la intensidad del dolor, ningún dispositivo para imágenes puede mostrar el dolor, y ningún instrumento puede ubicar precisamente el dolor. A veces, como es el caso con dolores de cabeza, los médicos encuentran que la mejor ayuda para el diagnóstico es la descripción del paciente del tipo, duración, y ubicación del dolor. Definir el dolor como agudo o sordo, constante o intermitente, quemante o persistente puede dar las mejores pistas para la causa del dolor. Estas descripciones son parte de lo que se llama historia del dolor, tomada por el médico durante el examen preliminar de un paciente con dolor.

Los médicos, sin embargo, tienen un número de tecnologías que usan para encontrar la causa del dolor. Principalmente son:

Los procedimientos electrodiagnósticos comprenden la electromiografía (EMG), estudios de conducción nerviosa y estudios de potenciales evocados. La información de la EMG puede ayudar a los médicos a saber precisamente qué músculos o nervios están afectados por la debilidad o el dolor. Se insertan agujas finas en los músculos y el médico puede ver o escuchar las señales eléctricas mostradas por la máquina de EMG. En los estudios de conducción nerviosa, el médico usa dos juegos de electrodos (similares a los usados durante un electrocardiograma) que se colocan en la piel sobre los músculos. El primer juego le da al paciente un impulso suave que estimula el nervio que va a ese músculo. El segundo juego de electrodos se usa para hacer un registro de las señales eléctricas del nervio, y de esta información el médico puede determinar si hay daño nervioso. Las pruebas de potenciales evocados también implican dos juegos de electrodos, un juego para estimular un nervio (estos electrodos están unidos a un miembro) y otro juego en el cuero cabelludo para registrar la velocidad de transmisión de la señal nerviosa al cerebro.

La obtención de imágenes, especialmente las imágenes por resonancia magnética o IRM, proporcionan a los médicos imágenes de las estructuras y tejidos del cuerpo. La IRM usa campos magnéticos y radioondas para diferenciar entre tejido sano y enfermo.
Un examen neurológico en el cual el médico examina el movimiento, los reflejos, la sensación, el equilibrio y la coordinación.
Las radiografías producen imágenes de las estructuras del cuerpo, como huesos y articulaciones.

¿Cómo se trata el dolor?

La meta del manejo del dolor es mejorar la función, permitiendo que los individuos trabajen, vayan a la escuela, o participen de otras actividades diarias. Los pacientes y sus médicos tienen un número de opciones para el tratamiento del dolor; algunos más eficaces que otros. A veces, la relajación y el uso de imágenes como distracción proporcionan alivio. Estos métodos pueden ser poderosos y eficaces, según quienes recomiendan su uso. Cualquiera sea el régimen de tratamiento, es importante recordar que el dolor es tratable. Los siguientes tratamientos están entre los más comunes.

Acetaminofén es el ingrediente básico encontrado en Tylenol® y sus numerosos equivalentes genéricos. Se vende sin receta, en una preparación con concentración de prescripción, y combinada con codeína (también con receta).

La acupuntura data de hace 2,500 años e implica la aplicación de agujas en puntos precisos del cuerpo. Es parte de una categoría general de curación llamada China tradicional o medicina Oriental. La acupuntura sigue siendo polémica pero es bastante popular y algún día podría probarse que es útil para una variedad de afecciones mientras continúa siendo explorada por médicos, pacientes e investigadores.

Los analgésicos pertenecen a la clase de medicamentos que comprenden la mayoría de los analgésicos, como aspirina, acetaminofén e ibuprofén. La palabra analgésico deriva del Griego antiguo y significa reducir o detener el dolor. Los analgésicos sin receta o de venta libre generalmente se usan para dolor leve a moderado. Los analgésicos recetados, vendidos en una farmacia bajo la indicación de un médico, se usan más para el dolor moderado a intenso.

Los anticonvulsivos se usan para el tratamiento de los trastornos convulsivos pero a veces también se recetan para el tratamiento del dolor. La carbamazepina en particular se usa para tratar un número de afecciones dolorosas, incluida la neuralgia del trigémino. Otro medicamento antiepiléptico, la gabapentina, está siendo estudiado por sus propiedades analgésicas, especialmente en el tratamiento del dolor neuropático.

Los antidepresivos a veces se usan para el tratamiento del dolor y junto con los neurolépticos y el litio, pertenecen a una categoría de medicamentos llamados psicotrópicos. Además, los ansiolíticos llamados benzodiazepinas también funcionan como relajantes musculares y a veces se usan como analgésicos. Generalmente los médicos intentan tratar la afección con analgésicos antes de recetar estos medicamentos.

Los medicamentos antimigrañosos comprenden los triptanos -sumatriptán (Imitrex®), naratriptán (Amerge®) y zolmitriptán (Zomig®)- y se usan específicamente para las migrañas. Pueden tener efectos secundarios serios en algunas personas y por ello, al igual que con todos los medicamentos recetados, deben usarse solamente bajo la vigilancia de un médico.

La aspirina probablemente es el analgésico más ampliamente usado y se vende sin receta desde 1905 como tratamiento para la fiebre, dolor de cabeza y dolor muscular.

La biorretroalimentación se usa para el tratamiento de muchos problemas comunes de dolor, más notablemente el dolor de cabeza y de espalda. Usando una máquina electrónica especial, el paciente es entrenado para darse cuenta, seguir y obtener control de ciertas funciones corporales, como la tensión muscular, la frecuencia cardíaca y la temperatura de la piel. El individuo puede entonces aprender a efectuar un cambio en sus respuestas al dolor, por ejemplo, usando técnicas de relajación. La biorretroalimentación a menudo se usa en combinación con otros métodos de tratamiento, generalmente sin efectos secundarios. Similarmente, el uso de técnicas de relajación en el tratamiento del dolor puede aumentar la sensación de bienestar del paciente.

La capsaicina es una sustancia química encontrada en los ajíes picantes que también es un ingrediente principal de cremas analgésicas.

La quimionucleólisis es un tratamiento en el cual una enzima, la quimiopapaína, se inyecta directamente dentro de un disco lumbar herniado como medida para disolver el material alrededor del disco, reduciendo así la presión y el dolor. El uso del procedimiento es extremadamente limitado, en parte debido a que algunos pacientes pueden tener una reacción alérgica con riesgo de vida a la quimiopapaína.

La quiropraxia es la manipulación manual de la columna, generalmente para el alivio del dolor de espalda, y es una opción de tratamiento que continúa creciendo en popularidad entre muchas personas que simplemente buscan alivio de sus trastornos de la espalda. Sin embargo, ha tenido sus controversias. El uso de la quiropraxia como tratamiento para el dolor de espalda está en su mayoría limitado a un grupo selecto de individuos con dolor de espalda agudo, bajo y no complicado que puede tener alivio debido al componente de masaje de la terapia.

La terapia cognitiva-conductual involucra una amplia gama de habilidades de afrontamiento y métodos de relajación para ayudar a prepararse y afrontar el dolor. Se usa para el dolor postoperatorio, el dolor del cáncer y del alumbramiento.

El asesoramiento puede darle a un paciente con dolor el apoyo necesario, ya sea que derive de asesoramiento familiar, grupal o individual. Los grupos de apoyo pueden proporcionar un agregado importante al tratamiento medicamentoso o quirúrgico. El tratamiento psicológico también puede ayudar a los pacientes a aprender sobre los cambios psicológicos producidos por el dolor.

Los inhibidores de COX-2 pueden ser eficaces para individuos con artritis. Durante muchos años, los científicos han querido desarrollar un medicamento que funcione tan bien como la morfina sin sus efectos secundarios negativos. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) funcionan bloqueando dos enzimas, la ciclooxigenasa-1 y la ciclooxigenasa-2, las cuales promueven la producción de las hormonas llamadas prostaglandinas, las cuales a su vez causan inflamación, fiebre y dolor. Los inhibidores de COX-2 más nuevos principalmente bloquean la ciclooxigenasa-2 y tienen menos posibilidades de tener los efectos secundarios gastrointestinales producidos por los AINE.

En 1999, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó un inhibidor de COX-2, celecoxib, para el uso en casos de dolor crónico. Los efectos a largo plazo de todos los inhibidores de COX-2 aún se están evaluando, especialmente frente a la nueva información que sugiere que estos medicamentos pueden aumentar el riesgo de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. Los pacientes que toman cualquiera de los inhibidores de COX-2 deben revisar su tratamiento medicamentoso con sus médicos.

La estimulación eléctrica, como la estimulación eléctrica transcutánea (TENS, siglas en inglés), la estimulación nerviosa eléctrica implantada y la estimulación cerebral o de la médula espinal profunda, es la extensión moderna de prácticas antiguas en las cuales los nervios de músculos se someten a una variedad de estímulos, como el calor o el masaje. La estimulación eléctrica, sin importar la forma, involucra un procedimiento quirúrgico importante y no es para todo el mundo, ni es eficaz en un 100 por ciento. Las siguientes técnicas requieren equipo especializado y personal entrenado en el procedimiento específico a usarse:

TENS usa pulsos eléctricos pequeños, enviados por la piel a fibras nerviosas, para causar cambios en los músculos, como entumecimiento o contracciones. Esto a su vez produce alivio temporal del dolor. También hay evidencia de que TENS puede activar subgrupos de fibras nerviosas periféricas que pueden bloquear la transmisión del dolor en el nivel de la médula espinal, de manera similar a sacudir la mano para reducir el dolor.

La estimulación nerviosa periférica usa electrodos colocados quirúrgicamente sobre un área cuidadosamente escogida del cuerpo. El paciente es capaz de enviar una corriente eléctrica según sea necesario al área afectada usando una antena y un transmisor.
La estimulación de la médula espinal usa electrodos insertados quirúrgicamente dentro del espacio epidural de la médula espinal. El paciente es capaz de enviar un pulso de electricidad a la médula espinal usando un pequeño receptor parecido a una caja y una antena pegada a la piel.

La estimulación cerebral profunda o intracerebral se considera un tratamiento extremo e involucra la estimulación quirúrgica del cerebro, generalmente el tálamo. Se usa en un número limitado de afecciones, incluso el dolor intenso, el síndrome de dolor central, el dolor del cáncer, el dolor del miembro amputado y otros dolores neuropáticos.

El ejercicio ha pasado a ser indicado como parte de los regímenes de tratamiento de algunos médicos para los pacientes con dolor. Debido a que existe un enlace conocido entre muchos tipos de dolor crónico y músculos débiles y tensos, el ejercicio, aún el liviano a moderado como caminar o nadar, puede contribuir a un sentido general de bienestar mejorando el flujo sanguíneo y de oxígeno a los músculos. Así como sabemos que el estrés contribuye al dolor, también sabemos que el ejercicio, el sueño y la relajación pueden ayudar a reducir el estrés, ayudando así a aliviar el dolor. Se ha demostrado que el ejercicio ayuda a muchas personas con dolor lumbar. Es importante, sin embargo, que los pacientes sigan cuidadosamente la rutina establecida por sus médicos.

La hipnosis, aprobada por primera vez para el uso médico por la Asociación Médica Americana en 1958, continúa creciendo en popularidad, especialmente como un agregado a los analgésicos. En general, la hipnosis se usa para controlar la función o respuesta física, o sea, la cantidad de dolor que un individuo puede soportar. No se entiende completamente cómo funciona la hipnosis. Algunos creen que la hipnosis envía al paciente a un estado de trance, mientras otros sienten que el individuo simplemente es más capaz de concentrarse y relajarse o responde mejor a la sugestión. La hipnosis puede aliviar el dolor actuando sobre las sustancias químicas del sistema nervioso retrasando los impulsos. Cómo y si la hipnosis funciona implica mayor entendimiento e investigación dentro de los mecanismos esenciales de la conciencia humana.

Ibuprofén es un miembro de la familia de analgésicos de la aspirina, los llamados medicamentos antiinflamatorios no esteroides (ver abajo). Se vende sin receta y también se presenta en preparaciones recetadas más fuertes.

Los láseres de bajo poder han sido usados ocasionalmente por algunos fisioterapeutas como tratamiento del dolor, pero como muchos otros tratamientos, este método es polémico.

Los imanes son cada vez más populares entre los atletas que creen en su eficacia para controlar el dolor relacionado con los deportes y otras afecciones dolorosas. Generalmente usados como collares o relojes de pulsera, el uso de imanes como tratamiento se remonta a los antiguos Egipcios y Griegos. Aunque a menudo es descartado como curandería y seudociencia por los escépticos, los proponentes ofrecen la teoría de que los imanes pueden efectuar cambios en las células o la química corporal, produciendo así alivio del dolor.

Narcóticos

Los bloqueos nerviosos emplean el uso de medicamentos, agentes químicos, o técnicas quirúrgicas para interrumpir la transmisión de mensajes de dolor entre áreas específicas del cuerpo y el cerebro. Existen muchos nombres diferentes para el procedimiento, dependiendo de la técnica o agente usado. Los tipos de bloqueos nerviosos comprenden la neurectomía; rizotomía del trigémino, craneal y espinal dorsal y la simpatectomía, también llamada bloqueo simpático (ver Bloqueos nerviosos en el Apéndice).

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) (como la aspirina y el ibuprofén) se indican ampliamente y a veces se llaman analgésicos no narcóticos o no opiáceos. Funcionan reduciendo las respuestas inflamatorias en los tejidos. Muchos de estos medicamentos irritan el estómago y por esa razón generalmente se toman con alimentos. Aunque el acetaminofén pueda tener efectos antiinflamatorios, generalmente se lo distingue de los AINE tradicionales.

Los opiáceos derivan de la planta de amapola y se encuentran entre las drogas más antiguas conocidas por la humanidad. Comprenden la codeína y tal vez el narcótico mejor conocido de todos, la morfina. La morfina puede administrarse en una variedad de formas, incluso una bomba para autoadministración del paciente. Los opiáceos tienen un efecto narcótico, o sea que inducen la sedación al igual que el alivio del dolor; algunos pacientes pueden tener una dependencia física a ellos. Por esas razones, los pacientes que reciben opiáceos deben monitorizarse cuidadosamente; en algunos casos pueden recetarse estimulantes para contrarrestar los efectos secundarios sedantes. Además de los mareos, otros efectos secundarios comunes son estreñimiento, náuseas y vómitos.

La fisioterapia y la rehabilitación se remontan a la práctica antigua de usar técnicas y métodos físicos, como calor, frío, ejercicio, masajes y manipulación en el tratamiento de ciertas afecciones. Éstos pueden aplicarse para aumentar la función, controlar el dolor y acelerar al paciente hacia una recuperación completa.

Los placebos ofrecen a algunos individuos alivio del dolor aunque cómo o si tienen un efecto es un misterio y algo polémico. Los placebos son sustancias inactivas, como las píldoras de azúcar, o los procedimientos inofensivos, como inyecciones salinas o cirugías falsas, generalmente usadas en estudios clínicos como factores de control para ayudar a determinar la eficacia de tratamientos activos. Aunque los placebos no tienen un efecto directo sobre las causas subyacentes del dolor, la evidencia de los estudios clínicos sugiere que muchas afecciones dolorosas como la migraña, el dolor de espalda, el dolor posquirúrgico, la artritis reumatoide, la angina, y la depresión a veces responden bien a ellos. Esta respuesta positiva se conoce como efecto placebo, que se define como el cambio observable o mensurable que puede producirse en los pacientes después de la administración de un placebo.

Algunos expertos creen que el efecto es psicológico y que los placebos funcionan porque los pacientes creen o esperan que éstos funcionen. Otros dicen que los placebos alivian el dolor estimulando los analgésicos propios del cerebro y poniendo en movimiento las fuerzas de autocuración del cuerpo. Una tercera teoría sugiere que la acción de tomar placebos alivia el estrés y la ansiedad, los que se sabe que agravan algunas afecciones dolorosas y que hacen que los pacientes se sientan mejor. Aún así, los placebos se consideran polémicos debido a que por definición son inactivos y no tienen valor curativo real.

R.I.C.E. -Reposo, Ice (Hielo), Compresión y Elevación- son cuatro componentes indicados por muchos ortopedistas, entrenadores, enfermeras y otros profesionales para afecciones musculares y articulares temporarias, como esguinces y torceduras. Aunque muchos problemas ortopédicos comunes pueden controlarse con estos cuatro pasos simples, especialmente cuando se combinan con analgésicos de venta libre, las afecciones más serias pueden requerir cirugía o fisioterapia, incluso el ejercicio, el movimiento articular o la manipulación, y la estimulación de los músculos.

La cirugía, aunque no siempre sea una opción, puede ser necesaria para aliviar el dolor, especialmente el causado por problemas de la espalda o lesiones musculoesqueléticas serias. La cirugía puede ser un bloqueo nervioso o puede implicar una operación para aliviar el dolor de un disco herniado. Los procedimientos quirúrgicos para problemas de la espalda son la discectomía o, cuando se usan técnicas microquirúrgicas, la microdiscectomía, en la que se extirpa todo el disco; la laminectomía, un procedimiento en el que el cirujano extirpa solamente un fragmento de disco, obteniendo el acceso a través de la porción arqueada de una vértebra; y la fusión vertebral, un procedimiento donde se extirpa el disco entero y se reemplaza con un injerto óseo. En una fusión vertebral, las dos vértebras se funden juntas. Aunque la operación puede hacer que la columna se agarrote, perdiendo algo de flexibilidad, el procedimiento sirve un propósito crítico: La protección de la columna vertebral.

Otras operaciones para el dolor comprenden la rizotomía, donde se corta un nervio cerca de la médula espinal y la cordotomía, donde se cortan haces de nervios dentro de la médula espinal. La cordotomía generalmente se usa solamente para el dolor del cáncer terminal que no responde a otras terapias. Otra operación para el dolor es la zona de entrada de la raíz dorsal, donde las neuronas espinales que corresponden al dolor del paciente se destruyen quirúrgicamente. Debido a que la cirugía puede causar la formación de tejido cicatrizal que puede presentar problemas adicionales, se aconseja a los pacientes que busquen una segunda opinión antes de proceder. Ocasionalmente, la cirugía se lleva a cabo con electrodos que dañan selectivamente las neuronas en un área específica del cerebro.

Estos procedimientos raramente producen un alivio del dolor a largo plazo, pero tanto el médico como el paciente podrían decidir que el procedimiento quirúrgico será lo suficientemente eficaz como para justificar el gasto y el riesgo.
En algunos casos, los resultados de una operación son notables. Por ejemplo, muchos individuos que sufren de neuralgia del trigémino que no responde al tratamiento medicamentoso han tenido gran éxito con un procedimiento llamado descompresión microvascular, donde pequeños vasos sanguíneos se separan quirúrgicamente de los nervios circundantes.

¿Cuál es el papel de la edad y el sexo en el dolor?

Sexo y dolor

Se cree ampliamente que el dolor afecta a los hombres y a las mujeres de diferente manera. Aunque las hormonas sexuales estrógeno y testosterona ciertamente juegan un papel en este fenómeno, la psicología y la cultura también pueden ser responsables al menos parcialmente de las diferencias en cómo los hombres y las mujeres reciben las señales de dolor. Por ejemplo, los niños pequeños pueden aprender a responder al dolor basándose en cómo son tratados cuando experimentan dolor. Algunos niños pueden ser mecidos y reconfortados, mientras que otros pueden ser alentados a ser fuertes y a descartar el dolor.

Muchos investigadores están volcando su atención en el estudio de las diferencias de sexo y el dolor. Muchos expertos ahora están de acuerdo en que las mujeres se recuperan más rápidamente del dolor, buscan ayuda más rápidamente para su dolor, y tienen menos posibilidades de dejar que el dolor controle sus vidas. También es más posible que organicen una variedad de recursos: habilidades para sobrellevar, apoyo y distracción, con las cuales afrontar el dolor.

La investigación en esta área está arrojando resultados fascinantes. Por ejemplo, los animales macho de experimentación inyectados con estrógeno, una hormona sexual femenina, parecen tener una menor tolerancia para el dolor, o sea que el agregado de estrógeno parece disminuir el umbral de dolor. Similarmente, la presencia de testosterona, una hormona masculina, parece elevar la tolerancia para el dolor en los ratones hembra: los animales simplemente pueden soportar mejor el dolor. Los ratones hembra privados de estrógeno durante los experimentos reaccionan al estrés de manera similar a los machos. Por ello el estrógeno puede actuar como un tipo de interruptor para el dolor, encendiendo la habilidad de reconocerlo.

Los investigadores saben que las personas de ambos sexos tienen fuertes sistemas analgésicos naturales, pero estos sistemas funcionan en forma diferente. Por ejemplo, una clase de analgésicos llamados opiáceos kappa se llama así por uno de varios receptores opiáceos con los que se une, el receptor opiáceo kappa, y comprende los compuestos nalbufina (Nubain®) y butorfanol (Stadol®). La investigación sugiere que los opiáceos kappa brindan mejor alivio del dolor en las mujeres.

Aunque no se recetan ampliamente, los opiáceos kappa actualmente se usan para el alivio del dolor del parto y generalmente funcionan mejor en el dolor a corto plazo. Los investigadores no están seguros porqué los opiáceos kappa funcionan mejor en las mujeres que en los hombres. ¿Es porque los estrógenos femeninos los hacen funcionar, o porque la testosterona masculina impide que funcionen? ¿O hay otra explicación, como las diferencias entre hombres y mujeres en su percepción del dolor? La investigación continuada puede lograr un entendimiento mejor de cómo el dolor afecta a las mujeres en forma diferente que los hombres, permitiendo diseñar nuevos y mejores medicamentos para el dolor con el sexo en la mente.

Dolor en el envejecimiento y en poblaciones pediátricas: Necesidades especiales e inquietudes

El dolor es la queja número uno de los estadounidenses ancianos; uno en cinco estadounidenses ancianos toma analgésicos regularmente. En 1998, la Sociedad Geriátrica Americana (AGS, siglas en inglés) publicó pautas* para el manejo del dolor en ancianos. El panel de AGS abordó la incorporación de varios enfoques sin medicamentos en los planes de tratamiento de los pacientes, incluso el ejercicio. Los miembros del panel de AGS recomendaron que cuando fuera posible, los pacientes usaran alternativas a la aspirina, ibuprofén, y otros AINE debido a los efectos secundarios de los medicamentos, como la irritación estomacal y el sangrado gastrointestinal. Para adultos mayores, el acetaminofén es el tratamiento de primera línea para dolor leve a moderado, de acuerdo a las pautas. Las afecciones con dolor crónico más serias pueden requerir opiáceos (narcóticos), como la codeína o la morfina para el alivio del dolor.

El dolor en pacientes más jóvenes también requiere atención especial, particularmente porque los niños pequeños no siempre pueden describir el grado de dolor que sienten. Aunque tratar el dolor en los pacientes pediátricos presenta un desafío especial tanto para los médicos como los padres, éstos nunca deben ser tratados de menos. Recientemente, se han desarrollado herramientas especiales para medir el dolor infantil que, cuando se combina con las sugerencias de los padres, ayuda a los médicos a escoger los tratamientos más eficaces.

Los agentes no esteroides, y especialmente el acetaminofén, se recetan a menudo para el control del dolor infantil. En el caso de dolor intenso o dolor posquirúrgico, el acetaminofén puede combinarse con codeína.
* Journal of the American Geriatrics Society (1998; 46:635-651).

¿Dónde puedo encontrar más información?
Para obtener información adicional sobre los programas investigación del NINDS, contacte a la Unidad de Recursos Neurológicos y Red de Información del Instituto (BRAIN por su sigla en inglés) en:
BRAIN
P.O. Box 5801
Bethesda, MD 20824
(800) 352-9424
www.ninds.nih.gov