Control de síntomas en medicina paliativa

El gran desarrollo de la Medicina en las últimas décadas del siglo XX y las mejoras de las condiciones de vida, ha llevado a que la expectativa de vida, que era de 34 años a principio del siglo anterior, sea de casi 80 en la actualidad (en países desarrollados), esto ha hecho que aumente la incidencia de enfermedades cróncas, degenerativas y del cáncer.

Uno de los objetivos fundamentales de la medicina es aliviar el sufrimiento humano. Existen multitud de procesos en que no es posible la curación, pero no por ello la medicina debe considerarse que ha fracasado, ya que aún hay mucho por hacer. El paciente tiene derecho a una muerte digna, sin dolor, y a tener una calidad de vida aceptable mientras espera la última etapa de su ciclo vital.

El médico es formado en actividades curativas. Actualmente se le empieza a dar gran importancia a la labor preventiva. Pero existe una faceta paliativa, para la cual muchas veces el profesional se encuentra desprovisto de recursos, ya que tiene que hacer frente a multitud de problemas (físicos, psíquicos, sociales) que presentan estos pacientes.

Estos pacientes con -por ejemplo- cáncer incurable, presentan unas peculiaridades propias que el profesional de la medicina debe conocer. El control de los síntomas del enfermo con cáncer avanzado o terminal debe abordarse no sólo desde el punto de vista farmacológico, sino también desde otros puntos de vistas: apoyo psicológico, social, atención a la familia, atención domiciliaria, apoyo espiritual, etc.

Generalidades

Existe una serie de principios que hay que tener en cuenta a la hora de tratar a estos enfermos.

Los síntomas pueden ser debidos a distintos factores. Pueden ser originados por el cáncer, por los tratamientos administrados, por la debilidad que presentan estos pacientes, o bien ser causados a problemas totalmente ajenos al cáncer.

En necesario explicarle al paciente los síntomas que tiene, ya que suele estar preocupado. También la familia debe estar bien informada y esto hará que sea más colaboradora (esto es especialmente importante cuando los cuidados van a estar a cargo de esta).

El tratamiento a aplicar deberá centrarse en varios puntos, no sólo en las medidas farmacológicos, si no también en las no farmacológicas. Además, hay que individualizar el tratamiento, que debe ser pactado con el paciente, aceptando los posibles efectos secundarios.

Las instrucciones deben ser claras, escritas con buena letra y explicar bien como deben ser tomados los medicamentos, la posología, cuáles deben ser tomados a horas fijas y cuáles puede modificar según los síntomas que pudieran aparecer. Se debe explicar para que se prescriben, sobre todo si tienen otros usos que puede hacer recelar al paciente yhacer que pierda la confianza en nosotros.

Si los síntomas son constantes hay que dar medicamentos de forma fija y no a demanda. Es necesario revisar el tratamiento todas las veces que sea necesaria e ir ajustando las dosis para llegar al mejor control sintomático con los menores efectos secundarios posibles.

La administración de los medicamentos debe ser sencilla y restringir en lo posible el número de ellos. Mejorará el cumplimiento terapéutico, evitará errores. A veces, se puede diversificar la forma de tomarlos (pastillas, sobres, etc) que puede hacer que el enfermo tenga la impresión de que no toma tantos.

Uso de analgésicos

Con respecto al uso de analgésicos hay que tener en cuenta una serie de hechos.

Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele. No se deben infravalorar las quejas y se debe calmar el dolor. La potencia de la analgesia la debe determinar el dolor y nunca el grado de supervivencia prevista.

Se debe usar preferentemente la vía oral. Si se tiene que modificar la vía hay que modificar las dosis (de manera que sean equianalgésicas).

El control del dolor es multimodal. Existen diversos factores que pueden modificar el umbral de dolor. Debe ir acompañado inexcusablemente de medidas de soporte.

En 1973, en Seattle (Washington) durante el I Simposio sobre el dolor, se creó la Asociación para el estudio del dolor (AISP) que ha propuesto una definición de dolor:

"Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión hística presente o potencial o descrita en términos de la misma".

Esta definición implica la aceptación del componente emocional y subjetico del dolor. Es a un tiempo un acontecimiento emocional, cognitivo y social.

Factores que aumentan el umbral del dolor

    Sueño
    Reposo
    Simpatía
    Comprensión
    Solidaridad
    Actividades de diversión
    Reducción de la ansiedad
    Elevación del estadio de ánimo

Factores que disminuyen el umbral del dolor

    Incomodidad
    Insomnio
    Cansancio
    Ansiedad
    Miedo
    Tristeza
    Rabia
    Depresión
    Aburrimiento
    Introversión
    Aislamiento
    Abandono social

Estas posibles modificaciones en el umbral del dolor lleva a que las dosis se deberán ajustar individualmente.

Ya que el componente emocional  juega un papel importantísimo en la percepción del dolor en el enfermo canceroso, hay que actuar sobre este aspecto de manera contundente. Hay unas situaciones emocionalmente importantes: la noche, el ingreso y el alta hospitalaria, la soledad y los fines de semana.

En el tratamiento del dolor a veces es necesario utilizar medicamentos coadyuvantes (ansiolíticos, antidepresivos, corticoides,,,). No todos los dolores son aliviados por los analgésicos y se utilizarán estos coanalgésicos.

El dolor es mejor prevenirlo, sobre todo si es un dolor crónico, por lo que hay que tomar los analgésicos a horas fijas (al igual que un diabético necesita la insulina). El intervalo con que hay que administrarlos lo determina la duración de su efecto. Además, la aparición del dolor hace recordar la enfermedad, hace que se pierda la confianza en el equipo médico, y hace que se precisen dosis mayores para conseguir la analgesia.

No se debe usar nunca un placebo en los pacientes terminales. Es ética y clinicamente inaceptable.

Dolor

De los enfermos con cáncer avanzado, el 60-80 % tiene dolor de moderado a severo. La mayor frecuencia la presentan los cánceres óseos y la menor las leucemias. La prevalencia del dolor aumenta a medida que progresa la enfermedad y éste va a ser uno de los factores que más afecta a la calidad de vida del paciente.

– En primer lugar, se le prescriben al paciente los analgésicos del primer escalón (aspirina, paracetamol).

– Si no mejora, se pasará a los analgésicos del segundo escalón (codeína, dihidrocodeína, tramadol), combinados con los del primer escalón más algún coadyuvante si es necesario.

– Si no mejora, se pasará a los opioides potentes (Morfina), combinados con los del primer escalón, más algún coadyuvante si es necesario.

Una cosa es importante. No se pueden mezclar los opioides débiles (codeína, tramadol), con los opioides potentes (morfina), ni tampoco los opioides potentes entre sí.

Hay casos aislados de enfermos terminales en los que hay que recurrir a técnicas antiálgicas más agresivas: bloqueos nerviosos, estimuladores eléctricos, cateteres, etc…

– Profundice sobre este tema leyendo el artículo completo publicado en medspain.com.
– Información complementaria en la Wikipedia.
– Una guía de Cuidados Paliativos (documento en pdf) puede ser obtenida en lagunacuida.org.

Fuente: medspain.com