Epidemia de Ébola alarma al mundo
En su ecléctico e interesante blog, el reconocido biólogo Felix J. Tapia destaca un texto de la investigadora Irene Pérez Schael, muy oportuno para informar correctamente sobre la epidemia del virus Ébola, razón por la cual hemos decidido que colaboramos reproduciéndolo.
Anota Tapia:
Aquí les presento el artículo más completo y riguroso que he leído sobre la actual epidemia del virus Ébola. El mismo fue escrito para Mirador Salud por mi colega y amiga, Irene Pérez Schael, quien es una reconocida viróloga venezolana (ver biografía en pdf). Recomiendo altamente la lectura.
Concluye Pérez-Schael:
Hasta el momento, el reto está en el control del brote epidémico en África para evitar que el virus de propague por el resto del mundo. Como opinan las autoridades estadounidenses, la manera disponible para protegernos es aplicar en África las medidas epidemiológicas para detener el brote con la participación de los expertos y de ayuda internacional.
Mirador Salud es una comunidad social coordinada por @IPerezSchael que coloca en la Red, información sobre salud en lenguaje accesible.
Epidemia de Ébola alarma al mundo…
Mirador Salud (19/8/2014) – Irene Pérez Schael
Cuando en abril MiradorSalud informó del brote epidémico del virus de ébola, en la última semana de abril, el brote estaba comenzando y se circunscribía solo a Guinea, donde comenzó, y a unos muy pocos casos en Liberia. La primera notificación oficial de la epidemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) fue el 23 de marzo con 49 casos y 29 fallecidos en Guinea; han pasado casi 5 meses y el último reporte de la OMS del 15 de agosto muestra que el brote ha avanzado a Liberia, Nigeria y Sierra Leona; lo que indica lo grave de la epidemia, ahora en 4 países.
Para el 15 de agosto, los casos notificados acumulados de la enfermedad por el virus de ébola (EVD por sus siglas en inglés) eran 2.127 y 1.145 fallecidos para una letalidad de 54%. El mayor porcentaje de los casos ha ocurrido en Sierra Leona con 38% (810), le sigue Liberia con 37% (786), Guinea con 24% (519) y Nigeria con 12 casos (1%). Liberia está alcanzando a Sierra Leona en número de casos. Al respecto, las autoridades dicen que si se estabiliza Liberia se habrá avanzado mucho.
Este es el mayor brote de EVD que se ha documentado hasta ahora y el primero en África Occidental, con el agravante que está ocurriendo en países muy pobres con características culturales propias y una muy deficiente infraestructura sanitaria y de salud para poder controlarlo.
Los ministerios de salud de Guinea, Sierra Leona, Liberia y Nigeria están trabajando coordinadamente entre sí y con organizaciones internacionales como OMS y los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) para responder a esta epidemia. Sin embargo, ha sido reportado que el sistema de salud de Liberia está sobre cargado y la OMS ha comentado que el número de casos no refleja la escala de la crisis.
Según CDC, las cepas virales son 97% similares a una variante de la especie Zaire ebolavirus, identificada en epidemias anteriores en la República del Congo, antiguo Zaire. La ecología del virus muestra que los murciélagos son el principal reservorio pero a la vez son huéspedes y son la fuente de transmisión a otros animales como monos, gorilas, cochinos y a los humanos. Al pasar la infección a una persona comienza la transmisión entre humanos mediante el contagio a través de contacto directo con fluidos corporales, heridas o secreciones corporales de personas infectadas o de alimentos contaminados, como es el caso de la sopa de murciélagos, un manjar gastronómico en Guinea, donde fue prohibido su consumo. La infección es contagiosa cuando aparecen los primeros síntomas más no durante el período de incubación. Hecho que facilita su control.
Dos trabajadores de salud norteamericanos, un médico y una misionera, se contaminaron con el virus. El primero es un empleado de una organización samaritana de Carolina del Norte (Samaritan's Purse) y se infectó en el hospital de Monrovia-Liberia, donde trabajaba; el segundo es una mujer misionera que trabajaba en una misión en Liberia que se unió al equipo de samaritanos. Ambos fueron traslados a Estados Unidos y son tratados en el hospital de la Universidad de Emory en Atlanta.
La contaminación de los trabajadores estadounidenses muestra el riesgo de infección y propagación de EVD. Aunque el contagio es difícil ya que no se transmite por aire sino por contacto directo, en Estados Unidos se tomaron las máximas precauciones epidemiológicas para evitar que ocurra un brote. Es decir que ellos están preparados para identificar el caso, aislarlo, tratarlo y buscar a sus contactos para evitar o detener la cadena de transmisión.
Precisamente, el 8 de agosto la OMS declaró alerta mundial por ébola tras la reunión del Comité de Emergencias convocada por la Directora General, Margaret Chan.
La alerta fue declarada después de considerar que el brote es un evento extraordinario que pone en riesgo a otros países dada la debilidad de los sistemas de salud de los países afectados, por lo que se necesita una respuesta internacional coordinada para detener y revertir la propagación del ébola. La alerta describe las normas a seguir para los países infectados, los que están en riesgo por ser fronterizos y para todos los países. Las normas generales para todos los países no incluyen restricciones para los viajes ni el comercio en general, solamente para los contactos de los casos de EDV. En todos los países de debe decretar alerta epidemiológica en aeropuertos y en los sistemas de salud para estar preparados para identificar, aislar y tratar un caso eventual de EDV, así como deben estar preparados para tomar las medidas epidemiológicas que se requieran. La OMS declaró que los vuelos internacionales no constituyen un riesgo para la diseminación de la epidemia.
Diganóstico del ébola
La identificación del virus de ébola se puede hacer desde los comienzos de la enfermedad, aunque los primeros síntomas como ojos rojos y erupción en la piel no son exclusivos de esta enfermedad y pueden confundir. La hemorragia no sucede en todos los casos en quienes sí se presenta fiebre, dolor de cabeza, vómitos y diarrea. Existen distintas pruebas de diagnóstico como ELISA, PCR o aislamiento del virus ébola, también se puede diagnosticar por la respuesta inmune midiendo IgM a los 8 días de comenzada la infección e IgG a las tres semanas. En pacientes fallecidos se puede diagnosticar por PCR, pruebas inmunoquímicas y el aislamiento viral.
Tratamiento para la EDV
Hasta ahora, no existe tratamiento ni vacuna aprobados por la FDA (Food and Drug Administration de Estados Unidos) para tratar el virus del ébola. El mejor procedimiento en la actualidad es el apoyo terapéutico como la hidratación, mantenimiento del oxígeno y la presión sanguínea y el tratamiento para las complicaciones por infecciones. Existen personas que mejoran espontáneamente o con el apoyo terapéutico, pero todavía no se conocen las razones.
Existen varios tipos de tratamiento en fases experimentales: el ZMapp desarrollado por Mapp Biopharmaceutical Inc, el BCX4430 de BioCryst Pharmaceuticals Inc., ambos tienen el apoyo de los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés) y el TKM-Ebola de Tekmira apoyado por el Departamento de Defensa de los Estados Unidos.
El ZMapp, el medicamento que le fue dado a los dos norteamericanos que se enfermaron en Liberia, es un tratamiento experimental que consiste en la mezcla de tres tipos de anticuerpos monoclonales derivados del ébola que se unen a cierta proteína del virus, lo bloquean y permiten que el sistema inmune haga su trabajo. Los ensayos experimentales en macacos con el ZMaap han sido exitosos en curar a animales infectados. Hasta ahora no ha sido probado en humanos. La compañía está planificando hacer estudios fase I en humanos para evaluar su seguridad y eficacia.
El TKM-Ebola es una tecnología para dispensar siRNA dirigido a proteínas del virus, la cual en primates no-humanos infectados ha dado buenos resultados como tratamiento para EDV.
BCX4430 es una droga antiviral de amplio espectro que actúa contra la enzima ARN polimerasa que interviene en el proceso de replicación viral y es común a todos los virus. La droga detiene la multiplicación del virus. Esta estrategia abre posibilidades para tratar múltiples virus, particularmente los hemorrágicos como el ébola. Ha sido probada en animales contra la fiebre amarilla aumentando significativamente la supervivencia de los animales infectados.
Vacunas
A diferencia de los tratamientos, las vacunas funcionan estimulando la respuesta inmunológica en el organismo mediante la instrucción de un antígeno o parte del microorganismo. Debe ser administrada antes de que ocurra la infección para dar el tiempo suficiente para que se desarrolle la respuesta, de manera de que el cuerpo esté preparado para defenderse ante la invasión externa.
El NIH está trabajando en una vacuna con Okairos, ahora adquirida por GSK, que está todavía en etapa experimental, cuyos estudios fase I comenzaran en el próximo otoño. Esta vacuna, diseñada por el Vaccine Research Center del NIH, está basada en herramientas de biotecnología, y permite la inserción de genes a las células mediante un vector para que expresa una proteína que activa la respuesta inmunológica.
NIH está apoyando también a la compañía biofarmacéutica Crucell en el desarrollo de una vacuna bivalente contra los virus de ébola y Marburg usando un adenovirus como vector. Estudios fase I comenzarán en 2015. Así mismo, NIH apoya a la Universidad Thomas Jefferson y a Profectus Biociences en el desarrollo de otras vacuna contra el ébola, todavía incipientes.
Debate ético sobre la aplicación de un tratamiento experimental en la epidemia del ébola
La aplicación del ZMapp para tratar a los dos estadounidense, quienes aparentemente han mejorado aunque no se sabe si se deba al tratamiento ya que no ha sido probado en humanos todavía, ha generado un debate en la opinión pública.
Por un lado, las autoridades de salud de Estados Unidos, como la Secretaría de Salud y el CDC, han argumentado que el ZMapp es un tratamiento experimental por lo cual no es ético aplicarlo a seres humanos sin haber cumplido el proceso de desarrollo; por otro está la opinión pública cuestionando que le hubieran dado el tratamiento primero a los norteamericanos y no a los trabajadores africanos y se preguntan ¿por qué no se tratar primero a los africanos?
La aplicación del tratamiento en los norteamericanos ha generado suspicacias por ser los primeros pero si se hubiera aplicado primero a los africanos hubieran comentado que fueron tratados como conejillos de indias.
Es importante recordar los hechos: primero, la adquisición del medicamento fue por intermediación directa entre Samaritan's Purse y la compañía farmacéutica. Segundo, ninguna institución pública puede administrar ningún medicamento que no esté aprobado por la FDA; en este caso los involucrados en forma privada obtuvieron el permiso de exportación de la FDA y exigieron el consentimiento de los enfermos para recibir el medicamento. Por último, no existe disponibilidad del tratamiento para usarlo masivamente. España también importó la droga para tratar a un sacerdote español y misionero con EDV, quien murió el lunes 11.
A propósito de la situación, la OMS convocó a un panel de especialistas para discutir los aspectos éticos del uso de una droga o medicamento en fase experimental que nunca se ha aplicado a humanos.
La asistente del Director General de los Sistemas de Salud e Innovación de la OMS, Dra. Marie-Paule Kieny, ha comentado: "si se tiene un producto experimental que nunca ha sido usado en humanos ni en voluntarios adultos. Y si además, hay muy poco en existencia, muy poquito. Entonces ¿qué se debe hacer?" Agrega: "Naturalmente, sí se usa, entonces ¿en quién y cómo?…si es así, se debe usar en condiciones donde se pueda aprender lo más posible." Para aprender lo más posible se debe aplicar en el marco de una investigación bien pensada y razonada. Una epidemia sería el marco ideal para hacer este tipo de estudios.
Lo que sí parece ser cierto es que esta es una epidemia muy peligrosa y difícil de controlar por la pobreza, cultura y debilidad de los sistemas de salud de los países involucrados y podría durar meses. Ya han pasado casi 5 meses. Esto implica que los estudios clínicos y procesos regulatorios para medicamentos o vacunas deberían acelerarse.
El panel de expertos de la OMS acordó que "en las circunstancias de este brote, es ético ofrecer intervenciones no probadas con una eficacia y efectos adversos desconocidos, como un tratamiento o vacuna potencial." Además, deben aplicarse los criterios éticos en las intervenciones, entre los cuales se encuentran evaluarlas científicamente y compartir los datos generados.
El viernes pasado, las tres últimas dosis de ZMapp que disponía la compañía fueron aplicadas a tres médicos africanos en Liberia, quienes firmaron que estaban conscientes del riesgo de posibles efectos adversos, todavía desconocidos, al que podrían estar sometidos.
Sería interesante analizar todo lo acontecido en esta epidemia a la luz de la diferencias entre la ética por convicción y la ética de la responsabilidad de Max Weber. Según la primera, las acciones tienen que convertirse en ley universal, llamada por algunos como la ética de la conciencia, y la segunda contempla asumir la responsabilidad de los actos y tiene que ver con las circunstancias. El trabajo de Max Weber nos podría dar luces en este momento de la historia cuando una terrible epidemia está por azotar al mundo.
Hasta el momento, el reto está en el control del brote epidémico en África para evitar que el virus de propague por el resto del mundo. Como opinan las autoridades estadounidenses, la manera disponible para protegernos es aplicar en África las medidas epidemiológicas para detener el brote con la participación de los expertos y de ayuda internacional.
Irene Pérez Schael
Fuente: Irene Pérez Schael – felixjtapia.org / Mirador Salud
