Incontinencia urinaria en la mujer

Epidemiología

En mujeres mayores de 65 años la incontinencia urinaria se estima en torno al 50%. De éstas, la mitad no consultan a su médico.

Clasificación

1- Según la duración de los síntomas:
· Transitoria: suele durar menos de un mes, reversible, suele deberse a infecciones urinarias, vaginitis, fármacos (diuréticos, estrógenos, benzodiacepinas, neurolépticos, hipnóticos, laxantes, antidepresivos), estreñimiento, inmovilización o alteraciones en el estado de ánimo.
· Establecida, persistente o crónica: duración mayor de un mes.

2- Según el tipo de alteración:
· Incontinencia de esfuerzo o estrés: se asocia a un aumento de la presión intraabdominal (tos, risa, estornudo,…) que supera a la presión máxima uretral debido a una alteración del cierre del esfínter uretral, debilidad de las estructuras que sujetan la uretra o ambas. No se produce en decúbito. Es el tipo de incontinencia urinaria más frecuente en mujeres jóvenes.
· Incontinencia de urgencia: se asocia a un fuerte deseo miccional. Se produce una inadecuada contracción vesical debido a una hiperactividad del músculo detrusor.  A diferencia de la incontinencia de esfuerzo, ésta puede darse en decúbito. Este tipo de incontinencia es más frecuente en postmenopáusicas.
· Incontinencia mixta. Es la incontinencia urinaria más frecuente en la mujer.
· Incontinencia por rebosamiento: asociada a una sobredistensión vesical por un vaciado incompleto de la vejiga. Puede ocurrir por causas orgánicas (prolapsos, masas pélvicas,…) o neurológicas (arreflexia del detrusor por lesión medular). Suele asociarse a retención urinaria. Es la forma menos frecuente de incontinencia urinaria en la mujer.

Valoración clínica y diagnóstico

Para establecer el diagnóstico en Atención Primaria, es importante realizar una detallada anamnesis, exploración física y ayudarnos del diario miccional y un cuestionario breve que facilite la clasificación del tipo de incontinencia como el IU-4.

Las pruebas complementarias que se recomiendan de inicio son:
· Bioquímica en sangre que incluya glucosa, calcio y función renal (sobre todo para buscar posibles asociaciones con diabetes, hipercalcemia o insuficiencia renal). En personas ancianas es conveniente determinar B12.
· Sedimento y urinocultivo (infecciones, litiasis,….).
· Ecografía abdominal: sólo si hay sospecha de masas vesicales o uterinas, litiasis, o en el contexto de determinar el residuo vesical.

Indicaciones para medir el residuo vesical: no es preciso en todos los casos.
A valorar sobre todo en:
· Mujeres con prolapso de órgano pélvico o bien recurrencia tras cirugia anti-incontinencia.
· Daño medular.
· No respuesta a tratamiento farmacológico.
· Enfermedad de Parkinson.
· Infecciones del tracto urinario de repetición.
· Baja actividad del detrusor u obstrucción de salida de la vejiga, determinado por estudios urodinámicos previos.
· Antecedentes de retención urinaria.
· Estreñimiento severo.
· Ante múltiples factores que pueden aumentar el tono del esfínter o disminuir la contractilidad del detrusor.
· Pacientes diabéticos con neuropatía periférica.

Criterios de derivación a especialidades hospitalarias

Los médicos de familia debemos ser capaces de identificar, clasificar y tratar a la gran mayoría de mujeres con incontinencia urinaria.
Podemos considerar criterios de derivación a otras especialidades la incontinencia urinaria asociada a:
· Hematuria sin cuadro infeccioso. Proteinuria.
· Infecciones recurrentes o bacteriurias crónicas de repetición.
· Persistencia de sintomatología, dificultad en el vaciado de la vejiga o residuo vesical posmiccional anormal (superior a 200 ml).
· Antecedentes de intervenciones quirúrgicas de incontinencia, cirugía abdominopélvica radical o radioterapia pélvica.
· Prolapso uterino, cistocele o rectocele.
· Enfermedades neurológicas, urológicas o ginecológicas que no puedan controlarse en atención primaria.
· Diagnóstico incierto o dificultad para establecer el tratamiento.
· Acceso limitado a alguna prueba complementaria necesaria (por ejemplo, estudio urodinámico en pacientes con expectativa quirúrgica).

Tratamiento de la incontinencia urinaria en la mujer

Medidas generales
· Recomendaciones generales: evitar el consumo de alcohol, tabaco y otros estimulantes. Limitar la ingesta de líquidos a 2 litros al día, mantener actividad física regular, evitar el estreñimiento, controlar el sobrepeso/obesidad.
· Ejercicios de Kegel. Consisten en la contracción, de manera voluntaria, de la musculatura del suelo pélvico, simulando la interrupción del deseo de orinar y defecar. Se deben realizar en decúbito supino y en bipedestación, donde cada contracción debe mantenerse durante 5 segundos con 60 repeticiones diarias. Se aconseja a la paciente que practique la contracción de los músculos mientras realiza sus actividades diarias y en distintas posiciones.

Tratamiento en la incontinencia por causas reversibles

Tratamiento en la incontinencia de esfuerzo
· Tratamiento farmacológico: La EMEA aprobó en 2008 la indicación del tratamiento con duloxetina para incontinencia de esfuerzo de grado moderado-grave. A dosis de 40 mg cada 12h aporta una disminución moderada de la incontinencia comparado con placebo. Las náuseas son frecuentes (23%) sobre todo las primeras semanas de tratamiento, por lo que puede ser útil iniciar las primeras semanas con 20 mg cada 12h y luego subir si tolera.
La duloxetina está contraindicada en pacientes con hepatopatía crónica.
· Los alfaadrenérgicos (fenilpropanolamina, imipramina) se han desechado por sus efectos secundarios.
· Tratamiento quirúrgico: En cistoceles grados III y IV o rectoceles graves.
· Absorbentes: Cuando no es posible la corrección.

Tratamiento en la incontinencia de urgencia
◦ Tratamiento farmacológico:
◦ Anticolinérgicos con efecto antimuscarínico. Aumentan la capacidad de la vejiga y disminuyen la urgencia, pudiendo valorar su efecto a partir del mes de tratamiento. La tolterodina es la más empleada, a dosis de 2mg/12h o 4mg al dia en forma retardada. Los efectos adversos descritos son fundamentalmente boca seca, estreñimiento, visión borrosa de objetos cercanos, taquicardia, somnolencia y disminución de la función cognitiva. Su uso está contraindicado en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado y en aquellos con retención gástrica. En pacientes ancianos se debe iniciar con la dosis más baja (1mg/12h). En general, los riesgos superan a los beneficios en pacientes ancianos con demencia.
◦ Estrógenos vía tópica: en pacientes postmenopáusicas la eliminación de la atrofia vaginal puede contribuir a disminuir la hiperactividad de la vejiga. Sin embargo, no está clara su indicación pues hay estudios que parecen reflejar incluso una mayor incontinencia con su uso.
· Tratamiento conductual: normalización de los intervalos de la micción. Se recomienda orinar en intervalos regulares sin la presencia de urgencia miccional. Inicialmente cada 2-3 horas y se irán prolongando los intervalos según tolerancia.

Tratamiento en la incontinencia mixta
Se iniciará tratamiento de la forma dominante.

Tratamiento en la incontinencia por rebosamiento
Se tratará la causa desencadenante.

Bibliografía
· Urinary Incontinence. En: Uptodate 19.1
· García-Ciudad V, Fernández F. Incontinencia urinaria en la mujer. AMF 2011;7(4):184-191.
· June D Cody, Karen Richardson, Birgit Moehrer, Andrew Hextall, Cathryn MA Glazener. Terapia estrogénica para la incontinencia urinaria en mujeres posmenopáusicas. (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009. Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: update-software.com (Traducida de: The Cochrane Library, 2009 Issue 4 Art no.CD001405. Chichester, UK: John Wiley and Sons, Ltd.).

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Fuente: José Luis Gonzálvez – apuntesmfyc.blogspot.com