Las pruebas durante el embarazo: otro punto de vista
Soy una mujer, dentro de lo que cabe, joven y sana. Mi cuerpo funciona relativamente bien y está lo suficientemente preparado y fuerte para ser fecundado y soportar el gran desgaste que supone un embarazo y la posterior lactancia.
Ésto es lo que puede pensar cualquier embarazada o, al menos, lo que puede pensar antes de la primera visita con la matrona. Pero entonces sales de ese primer encuentro con un calendario que incluye una visita mensual, alternando matrona y ginecóloga, tres análisis de sangre, cuatro de orina, una prueba de cribado a través de otra extracción de sangre, tres ecografías, la prueba de la glucosa, la del estreptococo, una citología y, novedad en mi último embarazo, una visita al odontólogo. Eso sin contar las "correas" de final del embarazo y, para grupos de riesgo, amniocentesis.
Y es entonces cuando empiezas a dudar de si realmente estás sana o si acabas de contraer una terrible enfermedad con unos riesgos elevadísimos. Sobre todo si eres una persona que, como yo, en toda su vida que no ha ido tantas veces al médico como las que parece que te esperan durante los próximos ocho meses.
Varios profesionales, entre ellos Michel Odent, dicen que el realizar tantas pruebas, sumado con los falsos positivos y las lecturas erróneas de los resultados, provocan más daño que beneficio en el desarrollo del embarazo y en la confianza de la mujer en su cuerpo y en su capacidad de parir. Os recomiendo encarecidamente la lectura del documento de éste autor el posible efecto nocebo del cuidado prenatal.
Las recomendaciones de la OMS para el cuidado prenatal son:
Nutrición
– Recibir ácido fólico antes del embarazo y durante el primer trimestre
– Suplementación con hierro solamente si éste está indicado, sabiendo que un nivel de hierro más bajo considerado habitualmente como indicador de anemia, es fisiológico durante el embarazo
– Abandonar las evaluaciones tradicionales perinatales con score de riesgo, ya que las mismas no pueden predecir quiénes desarrollarán complicaciones. En lugar de esto, observar a las mujeres que no se encuentren en riesgo, permaneciendo vigilantes en todo momento ante cualquier signo fuera de lo normal. Una clasificación de "riesgo" debe ser flexible y abierta a ser revisada.
Atención médica
– Reducir el número recomendado de consultas prenatales para las mujeres con embarazos normales con el fin de disminuir el exceso de medicación y de hospitalización.
– Reducir el uso rutinario de exámenes ecográficos durante el embarazo a solamente "con indicación" o a una ecografía (alrededor de las 18 semanas) si se prefiere.
– Minimizar la cantidad de pruebas de tamizaje durante las consultas. Exámenes de sangre, presión arterial y exámenes de orina para pesquisar proteinuria son esenciales además de la medición de la altura uterina. Los demás estudios deben realizarse solamente si están indicados.
– Entender la sensibilidad y especificidad de cualquier prueba diagnóstica utilizada. No indicar pruebas que no tengan indicación clínica clara.
(Who principles of perinatal care: the essential antenatal, perinatal, and postpartum care course. Birth 2001; 28: 202-207.)
En mi primer embarazo acudí a todas las visitas y me hice todas las pruebas religiosamente, en éste sin embargo he decidido que hay algunas pruebas que no me voy a hacer. Esta es la información en que me baso y mis reflexiones sobre algunas de las pruebas:
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Análisis de sangre y orina
Se realiza uno por trimestre de cada uno, aunque en mi calendario de embarazada hay planeados cuatro de orina, no sé por qué. En los análisis de sangre se busca mucha información, entre ellas el RH materno, por si hubiera incompatibilidades con el paterno, la presencia de anticuerpos de la rubeola, VIH, toxoplasma y hepatitis B y se miden muchos valores, entre ellos los niveles de alfafetoproteina, de hemoglobina y la tolerancia a la glucosa.
En los análisis de orina se buscan proteínas, que pueden ser síntoma de problemas graves, como la pre-eclamsia, la presencia de azúcar que puede ser indicativa de diabetes gestacional y la presencia de acetona deriva de la carencia de azúcar.
Considero los análisis importantes, especialmente el primer análisis de sangre del primer embarazo, por la cuestión del RH, que puede dar problemas muy graves y fácilmente evitables y por conocer los niveles de anticuerpos de las distintas enfermedades que se buscan y poder actuar en consecuencia. Yo seguramente acudiré a los tres análisis, ya que pienso que son pruebas poco invasivas.
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Suplementación
En éste embarazo me han recomendado la toma de ácido fólico hasta el primer trimestre y de yodo. En el primero me recetaron también hierro y lo estuve tomando aunque si me lo prescriben en este embarazo lo más seguro es que me lo pensaría bien antes de tomarlo, mirando bien los resultados de los análisis.
Los índices de hemoglobina bajan en el embarazo, no porque haya menos cantidad, sino porque la cantidad de plasma aumenta y por tanto la hemoglobina está más diluída. El problema es que estos valores bajos a menudo se diagnostican equivocadamente como anemia y se recomienda la ingesta de cápsulas de hierro. Hay que saber que una bajada en los niveles de hemoglobina es normal y fisiológico en el embarazo. Además, la suplementación con hierro no es inocua, sino que puede tener efectos secundarios como malestar y extreñimiento, problema ya frecuente en el embarazo y que puede llevar a sufrir hemorroides.
Además, hay un estudio serio que relaciona niveles altos de hemoglobina con prematuridad y bajo peso al nacer.
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Prueba de cribado (triple screening)
Esta prueba se realiza mediante un análisis de sangre, ésta vez me la habían programado para un día después de la ecografía del primer trimestre. En este análisis de sangre se miden los valores de tres sustancias producidas por la placenta y el embrión: la alfafetoproteína, la gonadotropina coriónica y el estriol libre. Los resultados se analizan teniendo en cuenta además otras variantes como la raza y edad de la madre y las semanas de gestación y se calculan las probabilidades de que el bebé tenga algún defecto genético, sobre todo Síndrome de Down, Síndrome de Patau o Síndrome de Edwards.
¿Y cúal es el inconveniente de una prueba poco invasiva que nos puede advertir de alteraciones cromosómicas en el bebé? Pues yo le veo al menos dos:
1- Tiene una fiabilidad del 60% y se da un altísimo número de falsos positivos. El resultado de la prueba se expresa en cuantas posibilidades entre 10000 tiene el bebé de padecer una alteración genética, el número de corte son 250. Cuando el resultado es de riesgo algo se recomiendan más pruebas, normalmente la amniocentesis, que tiene riesgo de aborto (entre 0,8-1%). Solamente el 10% de los resultados que salen alterados en el triple screening corresponden a verdaderas deficiencias cromosómicas, con lo que un alto número de mujeres pasan semanas muchísima preocupación y ansiedad y se someten a pruebas con riesgo de aborto cuando su bebé está bien. También es posible que la prueba dé resultado negativo y el bebé padezca una alteración.
2- Hay muchas familias que decidirán seguir adelante con el embarazo incluso si su bebé sufre alguno de los Síndromes antes citados, con lo que someterlos a un alto nivel de ansiedad y contínuos exámenes durante el embarazo no servirá para nada. Se debería saber la posición de la familia ante esta situación antes de recomendar el cribado rutinario.
Los síndromes detectados por el triple screening suelen dar otros síntomas detectables en ecografía: pliegue nucal alta, ausencia de tabique nasal, en algunos casos malformaciones…
En mi caso, en la primera ecografía se vió el tabique nasal y el pliegue nucal entraba dentro de los valores correctos y he decidido no hacerme el triple screening. No me apetecía arriesgarme a que me saliera un valor elevado, que me recomendaran una amniocentesis que no sé si me haría y, en caso de hacérmela y tener un resultado adverso, tener que llegar a tomar una decisión durísima y que sinceramente, no sabría lo que hacer. Si en la ecografía el pliegue nucal hubiera sido elevado habría valorado la opción de hacer el triple screening.
Con ésto no quiero recomendar una cosa o la otra a las futuras madres, sólo cuento mi opinión personal sobre este tema, que es delicado.
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Ecografías
Como hemos visto, la OMS recomienda una ecografía en torno a las 18 semanas, en otros países de Europa como el Reino Unido se realizan dos ecografías en todo el embarazo. En España se hace una ecografía cada trimestre (semanas 12, 20 y 33 aproximadamente) y su finalidad es:
– Primera ecografía: Comprobar que el embrión se ha implantado correctamente, cúantos embriones hay, establecer la fecha ecográfica de implantación y comprobar el ritmo cardiaco del bebé.
– Segunda ecografía: Diagnosticar malformaciones fetales, valorar la cantidad de líquido amniótico, determinar la posición de la placenta y ver si el feto está creciendo al ritmo adecuado
– Tercera ecografía: Conocer la posición del feto y de la placenta y el grado de maduración de ésta última, controlar el crecimiento fetal y evaluar la cantidad de líquido amniótico.
Yo me haré las dos primeras ecografías, de hecho la primera ya la tuve hace un par de semanas. En cuanto a la tercera ecografía, lo valoraré con ayuda de la matrona cuando se acerque la fecha de hacérmela.
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Prueba de la glucosa y O'Sullivan
En España se realiza el test de o'sullivan o "curva corta" entre las semanas 24 y 28 de embarazo. Se trata de tomar un líquido saturado de glucosa y valorar los niveles de glucosa en sangre a la hora de haberlo ingerido. Si el resultado aparece alterado no es definitivo sino que se cita a la embarazada para la curva de la glucemia o "curva larga" en la que la cantidad de glucosa se dobla y se realizan cuatro mediciones de los valores de glucosa en sangre con un intervalo de una hora en cada medición. Con ésto se detecta la diabetes gestacional, y se especifica para la embarazada una dieta especial.
Yo he decidido no hacérmela. Además del incordio que supone hacérsela (muchas veces la bebida da náuseas y mareos), hay muchos médicos que no la recomiendan o, directamente, la desaconsejan. La OMS no la incluye entre sus recomendaciones y en otros países europeos no la hacen. Si entrara en un grupo de riesgo (obesidad, diabetes gestacional previa, antecedentes familiares…) lo valoraría pero, aun habiendo tenido antes un bebé de más de 4 kg, no la voy a realizar. Sí creo que es necesario llevar una dieta muy equilibrada, evitando harinas y azúcares refinados y realizar ejercicio durante el embarazo para evitar o corregir la diabetes gestacional, pero ésto se debería hacer en todos los casos y no sólo con el diagnóstico positivo.
Os dejo algunos fragmentos de ensayos que hablan sobre el tema. El primero es de Juan Gervás, os dejo también el enlace al artículo completo más abajo (el del encarnizamiento diagnóstico):
¿Es necesario el cribaje para la diabetes gestacional, el hacer la prueba de la sobrecarga oral de glucosa rutinariamente a todas las embarazadas? La respuesta es no. La cuestión de fondo, aquí, es si la diabetes gestacional se asocia a peores resultados perinatales que un embarazo normal. La respuesta es no (14-16). El único resultado perinatal asociado a la diabetes gestacional es la macrosomia del recién nacido, pero la diabetes gestacional es causa de sólo el 5% de todos los nacimientos de niños de más de 4.500 g (17). Además, las dietas y el control estricto de la glucemia con insulina en la diabetes gestacional puede tener efectos adversos sobre el feto (18). Y el "etiquetaje" del caso como diabetes gestacional
se asocia a mayor probabilidad de cesárea, con independencia de que haya macrosomia fetal (19).
La prueba de tolerancia a la glucosa debería realizarse selectivamente. La diabetes gestacional es muy frecuente, la complicación más frecuente del embarazo, pues se da en el 4% de los casos, pero lo lógico, útil y prudente es la realización de la prueba en mujeres con alto riego (obesas, con historia familiar de diabetes, diabetes gestacional previa, hijos macrosómicos previos y otros). Como dicen en uno de los textos citados "el cribaje de la diabetes gestacional debe realizarse sólo en las embarazadas con alto riesgo para desarrollarla" (16).
Referencias:
14.- LUCAS MJ, LOWE TW, BOWE L, MCINTIRE DD. Class A1 gestational diabetes: a meaningful diagnosis? Obstet Gynecol 1993; 82: 260-265.
15.- HUNTER DJS, KEIRSE MJNC. Gestational diabetes. En Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care during pregnancy and childbirth. Oxford: OUP, 1980, págs. 403-410.
16.- HELTON MR, ARNDT J, KEBEDE M, KING M. Do lowrisk prenatal patients really need a screening glucose challenge test? J Fam Pract 1997; 44: 556-561.
17.- SPELLACY WN, MILLER S, WINEGAR A, PETERSON PQ. Macrosomia: maternal characteristics and infant complications. Obstet Gynecol 1985; 66: 158-161.
18.- LANGER O, LEVY J, BRUSTMAN L. Glycemic control in gestational diabetes: how tight is tight enough – small for gestational age versus large for gestational age? Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 646-653.
19.- NAYLOR D, SERMER M, CHEN E, SYKORA K. Cesarean delivery in relation to birth weight and gestational glucose tolerance: pathophysiology or practice style? JAMA 1996; 275:1165-1170.
Y ésta es la argumentación de Michel Odent en el documento cuyo enlace tenéis más arriba:
Muchos profesionales no se dan cuenta del efecto nocivo que el concepto "diabetes gestacional", puede tener. Cuando a una mujer se le da este diagnóstico ella cofunde una respuesta transitoria a las necesidades del feto, con una enfermedad crónica grave. La utilización de estas palabras puede transformar en un minuto a una feliz mujer embarazada, en una persona enferma. Lo grave es que este diagnóstico se da inutilmente. El profesor John Jarret de Londres, proclama que la diabetes gestacional, es una "no entidad" (13). En una carta dirigida al American Journal of Obstetrics and Gynecology, lo describió como " un diagnóstico en busca de una enfermedad". Hoy en día persiste el debate sobre la necesidad o no de que la mujer embarazada debe pasar un test de tolerancia la glucosa (14). Este diagnóstico es inútil, porque cuando se ha establecido, genera una serie de recomendaciones que ya deberían ser ofrecidas a todas las embarazadas de manera preventiva, tales como: evitar los azúcares refinados, preferir los hidratos de carbono integrales completos (pasta, pan, arroz, etc..), y hacer suficiente actividad física.
Referencias
13.- Jarret Rj. Gestational diabetes: a non-entity? BMJ 1993; 306:27-38
14.- Jarret Rj,Castro-Soares J, Dornhorst A, Beard R. Should we screen for gestational diabetes? BMJ 1997; 315:736-39
Por último decir que si hay alguna madre que está preocupada por su glucosa pero no desea hacerse el test de o'sullivan, puede ir a la farmacia en ayunas y, con un pequeño pinchacito en un dedo, le darán sus valores de azúcar. Se consideran altos si pasan de 140.
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Exudado para detectar estreptococo grupo B
Entre la semana 35 y 37 de embarazo se realiza esta prueba que consiste en tomar células del interior de la vagina y del recto (no es doloroso, se hace con un bastoncillo) y posteriormente se hace un cultivo para analizar si la madre es portadora de esta bacteria. El estreptococo grupo B hemolítico o Streptococcus agalactiae reside normalmente en nuestro organismo, en el aparato digestivo sin causar ningún problema. Cuando coloniza la vagina se puede transmitir al bebé causando enfermedades muy graves, como septicemia (infección generalizada por vía sanguínea), neumonía (infección pulmonar) o meningitis (infección del cerebro y sus cubiertas), o a largo plazo osteoartritis (infección de hueso o articulaciones). Es por éso que, en caso de ser el cultivo positivo, se pone a la madre antibióticos intravenosos en el momento del parto.
Sin embargo, en otros países europeos no se realiza esta prueba, porque se considera que es mejor esperar y controlar al recién nacido por si éste necesitara antibiótico. Se han realizado estudios que demuestran que el test rutinario de estreptococo y posterior administración intravenosa no disminuye el número de sepsis en el recién nacido, ni reduce la mortalidad por este tipo de complicaciones. Además, el 82% de los contagios son de madres no portadoras de la bacteria, con lo que se consideran estas rutinas innecesarias.
En España se administra antibiótico durante el parto al 25% de las mujeres. El modo de administración reduce la movilidad durante el parto y el antibiótico en sí mismo está relacionado con una mayor incidencia de mastitis del pezón.
Para una información más detallada y con todas las referencias podéis consultar el interesantísimo artículo del doctor Emilio Santos sobre el tema.
Yo en principio será una prueba que no me haré, aunque tengo que consultarlo con la matrona que me atenderá en el parto.
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Tactos antes del parto
A partir de la semana 37 de embarazo, las visitas prenatales con ginecólogo o matrona se intensifican, siendo cada una o dos semanas. En estas visitas es frecuente en España que se haga un tacto para valorar la consistencia, posición y dilatación del cuello del útero. Para ello, el profesional introduce los dedos índice y corazón en la vagina de la mujer con el fin de palpar el cuello del útero.
Esta práctica es muy intrusiva y puede causar gran ansiedad y malestar en las mujeres, que lo viven como una violación de su intimidad. Por otra parte el resultado que arroja es subjetivo y no muy útil. Hay mujeres que pueden comenzar su dilatación a las 37 semanas y parir en la 42 y otras estar con el cuello totalmente cerrado por la mañana y parir por la noche.
En ocasiones (cada vez menos pero sigue siendo, desafortunadamente, una práctica frecuente en algunos profesionales) se "aprovecha" el tacto para hacer una separación de membranas, la llamada "maniobra de Hamilton", con el fin de provocar el parto. Esta maniobra es dolorosa, a menudo se realiza sin el consentimiento de la mujer y está específicamente desaconsejada por la OMS. Esta maniobra se podría utilizar como método para provocar el parto en un embarazo demasiado prolongado o que tiene que terminar por justificación médica, pero nunca como una intervención rutinaria.
En mi caso he decidido, si todo va bien, no dejar que me hagan tactos en la recta final del embarazo.
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Cardiotocografía ("monitores o la prueba de las correas")
Dependiendo de la zona donde se viva la primera sesión de monitorización se realiza en España entre la semana 37 y la 40. Se coloca alrededor del abdomen de la embarazada unas correas con unos electrodos que a su vez están conectados a un monitor. Estos electrodos registran la frecuencia cardiaca del bebé y las contracciones uterinas. Los resultados aparecen en una pantalla y se imprimen.
Los latidos del feto se pueden controlar con una metodología más simple y la información sobre si la madre tiene muchas contracciones o pocas no la encuentro relevante. El dato que sí proporciona, al ver juntos los dos valores, es cómo reacciona el bebé a las contracciones uterinas, por si tuviera bradicardias. De que suceda esto último hay más riesgo cuando el embarazo se prolonga más de lo habitual, ya que puede que la placenta esté envejecida y no cumpla su función tan bien como antes. El problema del diagnóstico es que el bebé tiene que tener las bradicardias JUSTO en el momento que a la madre le hacen el control de monitorización.
Diversos estudios dicen que no hay evidencia de que esta prueba mejore los resultados de intervenciones o disminuya la morbilidad perinatal:
– Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD007863. DOI: 10.1002/14651858.CD007863.pub2.
– La Organización Mundial de la salud tampoco las ve útiles ni necesarias.
– Pattinson N, McCowan L. Cardiotocografía para la evaluación fetal anteparto (revisión Cochrane traducida) – Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
En mi embarazo anterior tuve la primera prueba de correas en la semana 38. En este embarazo sólo la haré si se prolonga más allá de la semana 41.
Aclaración
Con este post no pretendo convencer a nadie de nada, ni dar consejo a ninguna embarazada sobre las pruebas que se debe o no hacer. Simplemente quiero aportar otra visión sobre las pruebas médicas del embarazo, huyendo de los argumentos simplistas de "si mandan estas pruebas será por algo" o "no se gastarían el dinero en hacer pruebas si no fueran necesarias". Hay otros profesionales y entidades, tan serias como la OMS, que refutan estos argumentos y en otros paises como los escandinavos, se realizan menos controles prenatales sin que ello tenga una repercusión negativa en la salud de la madre o del bebé.
Hay mujeres a las que todas estas pruebas y controles les aportarán una seguridad en el embarazo de que todo va bien, pero hay muchas otras en las que el efecto es contrario, generando gran ansiedad, haciéndole sentir como una enferma y minando su confianza en su capacidad innata de gestar y parir un niño sano. Cada embarazo es diferente, y lo ideal es que cada mujer se informe de para qué se hace cada prueba, así como de sus riesgos y beneficios, para que pueda tomar la decisión que más le convenga en su situación particular. Todas deberíamos estar bien informadas antes de someternos a tan exhaustivo control médico.
Enlaces relacionados:
– Cuerpos gestantes y orden social. Discursos y prácticas en el embarazo. Mª Jesús Montes Múñoz
– Encarnizamiento diagnóstico y terapeútico con las mujeres. M.PÉREZ FERNÁNDEZ, J.GÉRVAS (largo pero muy recomendable)
Encuentre más de la misma autora en bebeagogo.wordpress.com. Artículo amparado con Lic. Creative Commons reconocimiento 3.0.
NdE
En cuanto a la larga lista de pruebas de Tamizaje Prenatal, los profesionales de la salud también pueden encontrar motivos para recomendar una pesquiza para alteraciones cromosómicas ó tamizaje genético actual.
Esta prueba se realiza entre las 11 y las 14 semanas de embarazo, es decir, cuando el bebé mide entre 45 y 84mm de longitud y consta de dos pasos:
Primero se toma muestra de sangre de la madre para determinación de marcadores serológicos PAPP-A (Proteína plasmática A asociada al embarazo) y B-HCG (fracción B libre de gonadotrofina corionica humana).
En segundo lugar se realiza ecografía preferiblemente en semana 12 para determinar signos indirectos que puedan sugerir problemas con los coromosomas, o alteraciones cardiacas o del sistema nervioso.
La sensibilidad diagnóstica para la detección del sindrome de Down así como de otras aneuploidías es de aproximadamente el 95% con una tasa de falsos positivos del 3%.
La amniocentesis consiste en la toma de liquido amniotico para determinar los cromosomas fetales y se realizará en caso de que los resultados anteriores den un riesgo alto menor de 1/270 o que éste aumente con respecto al de la edad materna. Información relacionada en asociadosenreproduccion.com.
Los editores de TecnologiaHechaPalabra recomiendan consultar siempre con un profesional de la medicina, preferiblemente con especialistas en la condición que se desea investigar o tratar. En todo caso, antes de tomar decisiones contrarias a las recomendaciones médicas, tales como tomar o no las pruebas de tamizaje prenatal, recomendamos siempre buscar una segunda opinión, siempre con otro profesional de la medicina.
ESTA NOTA NO CONSTITUYE SUSTITUTO AL ASESORAMIENTO DIRECTO POR UN PROFESIONAL DE LA MEDICINA.
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Fuente: Marina Romanos – bebeagogo.wordpress.com
