Formas atípicas de la Hepatitis A: diagnóstico y tratamiento

La Dra. Larreal, es médica internista venezolana egresada de la Universidad del Zulia; Dra. en Ciencias Médicas, Investigador Docente en la Sección de Virología del Instituto de Investigaciones Clínicas Dr. Américo Negrete de La Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, en Venezuela. A través de su magistral conferencia en el reciente XVIII Congreso Nacional de Medicina Interna, nos brinda importantes informaciones acerca de la situación de Venezuela, ya que está dentro del grupo de alta prevalencia de infección por el virus de Hepatitis A, en el mundo.

Por: Julio César Alcubilla

mail:  [email protected]

blog: http://saludlatam.blogspot.com

facebook: julio cesar alcubilla b.  

twiter: @editorglobal

"Los virus son un reto para el médico, por ello me dediqué antes de culminar mi carrera a realizar investigaciones al respecto. Los virus, tanto por sus cambios taxonómicos, por la diferencia en la caracterización clínica, lo limitado o difícil acceso de un diagnóstico confirmatorio y del tratamiento, representan una gran meta a combatir o alcanzar. En tal sentido, el virus de la Hepatitis A consta de cuatro proteínas y varias no estructurales, las cuáles le confieren la resistencia necesaria para su transmisibilidad. Hasta ahora se han conseguido ciento cincuenta y dos cepas de éste virus, éstas se distribuyen a su vez en seis genotipos, los cuatro primeros capaces de infectar al humano y el más frecuente, es el genotipo uno tipo A. En estudios microbiológicos, al notar cambios en la caracterización de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, muchos especialistas pensamos que existe una mutación viral, otros virus, pero se debe considerar que dependiendo del genotipo que esté circulando, en un momento y área determinada, se va a identificar la caracterización clínica".

"La transmisión principal de éste virus, es fecal-oral, sin embargo se ha demostrado que también puede ser transmitido desde el punto de vista sexual y parenteral, incluyendo, la transmisión vertical madre-hijo. El periodo de incubación es de dos a seis semanas y el período de transmisibilidad, al final de éste período, es en los primeros días que se presenten los síntomas. Venezuela está dentro del grupo de alta prevalencia de infección por el virus de Hepatitis A, existiendo varios patrones de prevalencia, según los meta análisis o estudios macro de los continentes. Así tenemos por ejemplo, que para el tipo 1, en las regiones endémicas destacan los países asiáticos, en los cuales existe una alta prevalencia en los niños menores de diez años y a los 10 años ya el 90% de los niños, presentan inmunidad. Venezuela se halla en el patrón de prevalencia 2, el cual define a un país en vías de desarrollo, en el que el 80% de éstos niños ya tienen prevalencia. Es decir, que ese 20%, de adolescentes y adultos, son los que se presentan a las consultas de médicos internistas, con formas atípicas de la Hepatitis A. Por último el patrón tipo 3, identifica a un 30% de desarrollo en los adultos, a los cuáles se le presentan éstas variables clínicas".

"Las manifestaciones clínicas típicas de ésta enfermedad, son amplias y varían mucho, en cuanto al niño y al adulto. Generalmente en el niño es sintomático, sin embargo en el adulto, más del 80% es sintomático. Como en todas las enfermedades, se hayan tres períodos: el primero caracterizado por manifestaciones clínicas específicas, como fiebre, malestar general, falta de apetito, dolor de cabeza, que aproximadamente dura una semana. Luego se pasa a un período de 30 a 45 días, en el cual se presenta ictericia, dolor abdominal, nauseas, vómitos, prurito, entre otras manifestaciones clínicas. Para luego pasar a un período de convalecencia, el cual puede durar entre uno a cinco meses, siendo lo más frecuente un mes; pero todo el período en general, puede alcanzar entre cuatro o cinco meses". 

"La más frecuente, la hepatitis colestácica se identifica por ser de tipo obstructivo, en la cual el árbol biliar se conserva indemne y tiende a ser de 12 semanas de evolución. En ella son características ictericia, colea, coluria y bilirrubina directa de mayor de 2mg. x dcl. y menos de 10mg x dcl., por igual se presenta prurito severo, diarrea y signos de mala absorción. Cuando hacemos anatomía patológica, no se indica bioxia hepática, siempre y cuando que no se piense en una hepatitis autoinmune o una complicación más severa. Por otro lado, la Hepatitis Recidivante, no es más que una forma bifásica; en muchas infecciones virales, como Dengue, encontramos formas bifásicas de presentación de enfermedad. Caracterizadas por un período inicial normal, de tres, cuatro o cinco semanas, luego una remisión de algunas semanas entre doce a quince semanas, seguidas de una nueva elevación de transaminasas, con aproximadamente 50% de fluctuaciones, principalmente de transferasas".

"Los investigadores han discutido mucho si los síntomas en éstas recaídas, son más severos o iguales a la etapa inicial. Otro aspecto que caracteriza a ésta Hepatitis Recidivante, es la persistencia de virus o de la respuesta inmunológica, tanto en la fase inicial como en la fase recidivante. Esto ocurre entre un 6% a un 10% de los casos, de infección por virus de hepatitis A. Lo cual concluye, que dependiendo de la variante clínica, vamos a ver mayor o menor severidad, con respecto a la etapa inicial. Las variantes dos y tres, son las que se han asociado con formas severas de la enfermedad y con hepatitis fulminante". 

"Otras de las formas atípicas de hepatitis A, es la Hepatitis Vírica Prolongada, la cual no es más que la persistencia de las manifestaciones clínicas, principalmente astenia y anorexia, persistiendo las normalidades bioquímicas, principalmente transaminasas, y demostrando la detección viral tanto por genoma viral, como por los aspectos serológicos como IGM. Todo esto tiene un período de duración mayor de 6 meses; dentro de las formas atípicas de la enfermedad, ésta es la más frecuente. Como casi todos los virus en el adulto, podemos identificar una respuesta inmune compleja. Lo más frecuente es erupción cutánea de tipo vasculitis y en la convalecencia, se puede ver artritis reactiva. Desde el punto de vista de severidad, se han llevado a cabo varios estudios sobre cormobilidad renal, identificando nefritis intersticial y necrosis tubular aguda, en casos severos de infección por virus de hepatitis A. En otros sistemas afectados, como el hematológico se identifica desde la anemia aplásica, no siendo menos frecuentes las manifestaciones neurológicas como: encefalitis aséptica, Síndrome de Guillian  Barret, llegando a poder afectar incluso otros sistemas, se ha demostrado producción de pancreatitis, pericarditis, miocarditis y artritis reactivadora".

"Lo más temido para todos de los tipos de hepatitis, sobre todo para la hepatitis A, que estamos acostumbrados a decir no, es que ésta es una forma benigna, auto limitada, sin embargo en el 0,01% al 0,3% de los casos, podemos ver Hepatitis Fulminante. Ocurre por supuesto con mayor frecuencia, en los adultos que en los niños, sin embargo es alarmante como cada vez vemos con mayor frecuencia, este tipo de complicación en los niños. El riesgo por supuesto es mayor en enfermedades hepáticas crónicas, pacientes que cursan Hepatitis B o Hepatitis C y A, pueden presentar ésta complicación. La Hepatitis Fulminante, se presenta como Encefalopatía Hepática o como Coagulación Extravascular Diseminada. En los niños se hace un poco difícil evaluar la Encefalopatía Hepática y se considera como un criterio pronóstico, cuyo tiempo de protrombina alargado, es mayor de 30 segundos con respecto al control o un IRM mayor de 2".

"Nuestros signos de alarma, debe llevarnos a concluir, que no estamos frente a un cuadro típico de hepatitis, se debe prestar atención, porque se pueden presentar formas atípicas de hepatitis A. La severidad va a depender de los factores relacionados con el virus, de la carga viral.  Se han hecho estudios en los que se compara la carga viral de pacientes con hepatitis fulminante, con enfermedad severa y hepatitis típica, y se ha demostrado una asociación, estadísticamente significativa entre la mayor carga viral y la severidad de la enfermedad. Sin embargo, recientes publicaciones declaran que no existe tal relación. Otro aspecto que no se puede obviar son los genotipos, el más frecuente ya lo hemos identificado como el 1, sin embargo cuando vemos áreas determinadas, éstos varían. Por otro lado, el hospedador debe ser analizado, ésta es una enfermedad más frecuente en los niños, más benigna en ellos, sin embargo en los adultos no se comporta de esa manera. Se debe tomar en cuenta el estado inmunológico del paciente, se ha visto mayor severidad en pacientes con infección por VIH y con enfermedades asociadas".

"El diagnóstico lo debemos hacer en primer lugar, desde el punto de vista epidemiológico, la hepatitis A se presenta en brotes epidémicos, es conocida la infección por consumo de ostras crudas, etc.; pero siempre se presenta en brotes epidémicos. En lo referente a la serología o exámenes, se debe observar claramente en qué momento se van a pedir;  los exámenes virológicos, que son los más destinados a estudios de investigación y los estudios anatopatológicos, nos ayudan a diferenciar las complicaciones. Por igual nos quedamos con las pruebas que hacen en todos los laboratorios, que son las pruebas indirectas, las cuáles determinan anticuerpos específicos. Sin embargo, muchas veces no sabemos en cual momento pedirlas, debemos tener un criterio clínico, ayudarnos con las pruebas complementarias, para luego obtener un diagnóstico confirmatorio con las pruebas serológicas. Teniendo en cuenta que la respuesta inmunológica la podemos detectar después del séptimo día, evitando los falsos negativos. En las primeras semanas de la enfermedad, se ve virus en sangre, aquí el diagnóstico ha de hacerse con las pruebas de: reacción en cadena de polimerasa, aislamiento viral y PCR. Después de que aparecen los síntomas entre siete a catorce días, es cuando procede pedir una IGM y luego al desaparecer debe aparecer una IGG. No olvidar evaluar transaminasa, cuando aparecen y cuando desaparecen".

"Abordando las aproximaciones a la mejor terapia, se ha demostrado que las dietas hiperglicémicas no mejoran la evolución de la enfermedad por hepatitis A, procede una dieta completa, solamente disminuir la ingesta de grasas. El reposo, ha demostrado ser importante en las infecciones por virus de hepatitis, el cual debe ser entre uno y dos meses, de acuerdo a la evolución. En cuanto a tratamiento sintomático, se debe tener cuidado con los antipiréticos, usar acetaminofen, paracetamol, sin pasar de los 10 mg. del mismo, ya que podría producir hepatitis tóxica. Supresión de alcohol, entre uno y cuatro meses de período de abstinencia. La indicación de esteroides, su uso solamente está indicado para hepatitis autoinmunes, pero con extremo cuidado. Debido a que se ha visto, fibrosis hepática debido al uso de esteroides.