Mordeduras de mapanare, prevención y tratamiento

Las serpientes son vertebrados ectotérmicos (sangre fría) pertenecientes a la clase Reptilia. Se han descrito al menos tres mil especies, la mayoría no venenosa. Algunas, han desarrollado glándulas salivares especializadas que producen sustancias tóxicas y se agrupan en cinco familias: Elapidae, Hydrophiidae, Atractaspidae, y, la que más nos interesa, Viperidae. Estos venenos realizan múltiples funciones, que incluyen una rápida inmovilización de la presa y el comienzo de su digestión.

Algunas de las serpientes venenosas de importancia médica tienen un par de colmillos, al frente de la mandíbula superior, que tienen un conducto interno parecido a una aguja hipodérmica, a través del cual penetra el veneno en los tejidos de la presa. Con la mordedura, el veneno es inyectado subcutánea e intramuscularmente.

Desde el punto de vista geográfico, la mapanare (Bothrops lanceolatus) se distribuye en el piso tropical y subtropical desde el piedemonte andino, a través de la cordillera de la Costa, incluyendo los valles, depresiones y llanos de los estados noroccidentales, centrales y nororientales (Rodríguez-Acosta et al., 1995). La longitud promedio de los adultos es de 130 cm; su peso, cercano a 900 gr. La mapanare tiene cuerpo cilíndrico, cola corta y cabeza triangular ancha. Como todas las Viperidae, tiene una foseta termoreceptora (un orificio en la mandíbula superior, ubicado entre los ojos y las fosas nasales). Ésta tiene aproximadamente 6 mm de profundidad, con una cámara que posee una parte externa y otra interna, separadas por una membrana delgada. Ésta es un increíble aparato que detecta diferencias entre la temperatura ambiente y la de la presa.

Los colmillos de las mapanares son largos y tubulares, característicos en las serpientes venenosas. El  puede ser de color negruzco verdoso, con vientre blanco nacarado o pálido amarillento. Los dibujos en su dorso, con forma de diamante, son oscuros con bordes blancos. La cola es negra. Las marcas de la cabeza incluyen una banda oscura oblícua detrás de cada ojo.

Estas serpientes son muy importantes desde el punto de vista económico, como controladores de las poblaciones de roedores, que invaden las siembras de maíz, sorgo, arroz y otros. También viven bien en cautiverio, lo que las convierte en un recurso educativo de parques zoológicos y universidades. Su grasa es utilizada en preparaciones medicinales desde tiempos remotos. Sus toxinas son investigadas para uso medicinal, principalmente en procesos de anticoagulación y tratamiento del cáncer.

La gravedad de la mordedura ha producido mucho temor hacia estos animales. Todas las formas de control o erradicación de esta especie (venenos, trampas, destrucción de suministros de comida y refugios) han fracasado. El Bothrops es una especie muy fecunda. Su existencia no está amenazada de extinción.

Cómo evitar un accidente bothrópico

– Con información a los habitantes de la región: serpientes locales, épocas del año, hora en que suelen aparecer y sitios donde habitan.
– Con vigilancia: ser especialmente atentos con las serpientes luego de las lluvias, durante las inundaciones, en la época de cosechas y por la noche.
– Usando zapatos apropiados, botas o pantalones largos y de tela gruesa, especialmente al atravesar zonas boscosas.
– Usando linternas o lámparas cuando se camina de noche.
– Evitando acercarse a las serpientes. Evitar atacarlas en un espacio donde no puedan escapar; no atraparlas ni manipularlas.
– No durmiendo en el suelo.
– Manteniendo a los niños fuera del área donde hayan sido vistas.
– Evitando manipular serpientes que parezcan muertas.
– Eliminando los desperdicios cercanos a las casas, pues atraen a los ratones y éstos a las serpientes.
– Revisando con frecuencia las casas rurales para tratar de ubicar serpientes que se encuentren escondidas en garajes, gallineros, baños.

Las serpientes no siempre inoculan veneno al morder. Algunas personas mordidas o que creen haber sido mordidas, pueden desarrollar extraños signos y síntomas, aún cuando el veneno no haya sido inyectado (Anónimo, 1999). Ello resulta del miedo atávico. Los pacientes pueden incluso llegar al choque vasovagal a causa del miedo intenso.

En el examen general se debe medir la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca. Examinar la piel y las mucosas para evidenciar las petequias, púrpura, equímosis y hemorragia conjuntival. Examinar las encías para descubrir a tiempo un sangramiento mucoso que delate una hemorragia sistémica. Examinar la nariz para ver si hay epistaxis. El endurecimiento de los músculos abdominales puede ser signo de una hemorragia gastrointestinal o retroperitoneal. Dolor en fosas lumbares indicaría daño renal. Se debe realizar conteo plaquetario, conteo blanco, hematocrito, hemoglobina, examen de orina, úrea, creatinina, tiempo de coagulación, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina, fibrinógeno.Este accidente es causado por serpientes del género Bothrops, dentro del cual, además de la mapanare, se describe la tigra mariposa.

El veneno de estas especies presenta fracciones con actividad proteolítica, coagulante, anticoagulante y hemorrágica, cuya acción produce manifestaciones clínicas locales y generales, en minutos o en algunas horas después del accidente.

La actividad proteolítica produce un edema local duro, de color eritematoso y luego hemorrágico, que evoluciona hacia la aparición de flictenas, que se rompen y drenan un líquido serohemático rico en veneno, necrosis y abscesos, y en muchos casos se infectan secundariamente con bacterias. Simultáneamente aparece un dolor intenso, con sensación de vendaje apretado, que disminuye con la evolución del caso, pero no desaparece (Pifano et al., 1989).

La hemorragia se manifiesta por equímosis y petequias locales, con sangrado del orificio de la mordedura, por lesión del endotelio vascular. La acción coagulante es producida por las fracciones tóxicas del veneno que actúan sobre los factores de la cascada de la coagulación, que se manifiestan por sangramientos generales (hematuria, gingivorragia, epistaxis, rectorragias y melena). Se detectan alteraciones del tiempo de coagulación y cifras disminuidas de fibrinógeno plasmático (Rodríguez-Acosta et al., 1995).

En las mordeduras de animales grandes, la inoculación de veneno puede ser tanta que genera hipotensión, taquicardia o bradicardia y finalmente shock, quizás por liberación de mucha bradiquinina.

Después de cinco horas, el paciente presenta dolor en el sitio de la mordedura, calor y rubor de aparición violenta, que se va intensificando. Las lesiones locales empeoran y como a las 10 horas, pueden aparecer flictenas, necrosis local y equímosis en todo el miembro. Además de las manifestaciones generales y de las hemorrágicas, los pacientes presentan oliguria y anuria, que podrían evolucionar a una insuficiencia renal aguda.

Tratamiento

El tratamiento de un accidente por mordedura de mapanare o tigra mariposa incluye, además de las medidas generales, la administración del antiveneno en las dosis indicadas en el cuadro anexo, siempre por vía endovenosa. Las características clínicas orientan el tratamiento. Las pruebas de coagulación (tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina, tiempo de coagulación y niveles de fibrinógeno) sirven como parámetro de control de actividad del suero.

Si a las 10 ó 12 horas, el paciente se mantiene sin coagulación, se le debe administrar nuevamente suero antiofídico, suficiente para neutralizar 100 mg de veneno (Rodríguez-Acosta et al., 1995).

En el tratamiento complementario debe acostarse al paciente en posición decúbito dorsal, con los miembros levantados a 45 grados (si la mordedura fue en uno de los miembros) para facilitar el retorno venoso y la mejoría del edema. Las lesiones locales deben limpiarse con soluciones antisépticas como jabones yodados.

Frente a una infección secundaria de inicio, se deben administrar antibióticos de amplio espectro, nunca profilácticos. La protección antitetánica debe ser rutinaria. La administración local del suero antiofídico en el sitio de la mordedura no es recomendada porque, además de ser muy dolorosa, puede aumentar la presión intracompartimental, favoreciendo la hipoxia y la necrosis.

Reacciones al antiveneno

En Venezuela son raras las reacciones al antiveneno, sin embargo, es bueno saber que pueden producirse y conocer cómo tratarlas rápidamente.

Algunos pacientes desarrollan reacciones en pocas horas, o de manera tardía en los siguientes días. Las reacciones anafilácticas tempranas, se dan entre los 10 minutos y las tres horas después de la administración del antiveneno. Los síntomas pueden incluir prurito generalizado, tos seca, fiebre, náuseas, vómitos, dolor abdominal tipo cólico, diarrea, taquicardia o urticaria. Una minoría desarrolla un cuadro más grave que compromete la vida, que es el choque anafiláctico, caracterizado por hipotensión, broncoespasmo y angioedema. Si no se trata con urgencia el paciente muere por asfixia.

Otros pacientes desarrollan tardíamente la enfermedad del suero, que comienza a los tres días de su administración. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, náuseas, vómitos, prurito, urticaria, dolor articular, mialgia, linfadenopatías, proteinuria con nefritis por complejos inmunes y en algunos casos encefalopatía.

Al primer indicio de reacción se debe suspender temporalmente la administración del suero y colocar una inyección intramuscular de adrenalina, en dosis inicial para adultos de 0.5 y 0.01 mg/kg de peso corporal para niños. La dosis se puede repetir cada 5 ó 10 minutos. Al mismo tiempo se le debe administrar al paciente hidrocortisona por vía endovenosa, a razón de 1.000 mg para adultos y 2 mg/Kg de peso para los niños. Se ha ensayado la cimetidina como una excelente droga coadyuvante de la anafilaxis, dando 200 mg diluidos en 20 mL de solución salina por vía endovenosa lenta y 4 mg/Kg de peso en niños.

El tratamiento de la enfermedad del suero se hace con antihistamínicos orales, tipo clorofeniramina, en dosis para adulto de 2 mg cada seis horas y para niños: 0.25 mg/Kg peso/día en dosis divididas. En casos refractarios, se recomienda la administración de prednisona en adultos, en dosis de 5 mg cada seis horas y niños 0.7 mg/Kg/día.

Cuando la terapia de antiveneno es efectiva, los pacientes comienzan a sentir mejoría general; los dolores locales ceden rápidamente, el sangramiento sistémico empieza a desaparecer después de los 30 minutos y la coagulación sanguínea se restablece luego de tres horas. En los pacientes en shock las cifras tensionales se incrementan a partir de los 30 minutos, con desaparición de las arritmias y de la taquicardia.

El daño local ocasionado por la necrosis debe tratarse con medidas de antisepsia, debridaje de lesiones y antibioticoterapia en presencia de infección (se recomienda un antibiótico de amplio espectro, tipo cefalosporina, acompañado de otro para anaerobios tipo metronidazole). Una vez que el paciente mejora, se debe comenzar la fisioterapia para recuperar la función de la parte afectada. El miembro debe permanecer mientras tanto en una posición funcional.

– Los niveles plasmáticos de fibrinógeno, durante las primeras 6-8 horas son restaurados por síntesis hepática.
– Los pacientes de leve a grave deben ser hospitalizados y los dados de alta (poco sintomáticos) se deben citar para consulta a las 24 horas.

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Dr. Alexis Rodríguez-Acosta (rodriguezacosta1946 AT yahoo.es)

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Fuente: Dr. Alexis Rodríguez-Acosta – revistabotica.com