Sobre la tos convulsiva o tos ferina

La tos ferina, también conocida como tos convulsiva (whooping cough), coqueluche ó pertussis, es una enfermedad bacteriana de las vías respiratorias, producida por la bacteria Bordetella pertussis, que causa crisis intensas de tos difíciles de tratar y puede producir complicaciones respiratorias y neurológicas graves, particularmente en niños menores de 2 años.

Síntomas

Se inicia con signos respiratorios leves, similares a los de un resfrío (fase catarral), puede haber sensasión leve de frío y tos leve. Progresa a episodios de tos paroxística o en crisis que pueden durar varios segundos, causando gran angustia y sensación de muerte por asfixia a los niños enfermos.

Los paroxismos se caracterizan por accesos repetidos y violentos de tos. Estos accesos se componen de innumerables golpes de tos sin inspiración intermedia y suelen acabar en un estridor respiratorio característico o "gallo".

Frecuentemente los paroxismos de tos son de tal intensidad que producen vómitos y cianosis. En los casos más fuertes se producen hemorragias en la cara en forma de pintas sanguinolentas y en las conjuntivas oculares con hinchazón de los ojos.

Estas crisis van en aumento desde la primera semana, haciéndose más intensas en la segunda y tercera semana después de los primeros síntomas, para luego iniciar su disminución en frecuencia e intensidad. En esta etapa los síntomas -aunque leves- de la enfermedad pueden prolongarse por unos dos meses y hasta tres en los casos más persistentes.

En los niños menores de 3 meses, a diferencia de las crisis de tos,  pueden presentarse apneas o períodos sin respiración, con ausencia de las crisis de tos típica de los niños mayores.

Los niños mayores y adultos tienen síntomas atípicos con tos persistente e irritativa y prolongada como única molestia. La fiebre no es común en pacientes con tos ferina.

Las complicaciones posibles en niños menores de 1 año, son: Neumonía (22%), convulsiones (3%), encefalitis (1%) y muertes (0.3% en niños de 2 años a 6 meses y 1.3% en el primer mes de vida).

Tratamiento

El tratamiento siempre debe ser definido por un profesional de la medicina, mejor un médico especialista o pediatra.
– Alimentación: Debe tenerse cuidado especial de evitar la entrada de líquidos o sólidos a las vías respiratorias a causa de la tos. Son recomendadas tomas pequeñas y numerosas si los vómitos son frecuentes. En los casos peores y en bebés, puede ser necesaria la alimentación mediante sonda o intravenosa.

– Medicamentos sintomáticos: Se recetan antitusígenos, advirtiendo que algunos están contraindicados para niños pequeños (por ejemplo los que contienen codeína), etc.
– Antibióticos: Pueden ser útiles sobre todo si se administran de forma precoz y en dosis adecuadas. La eritromicina es el de elección (30 a 40mg/Kg/dia en 3 a 4 dosis – recuerde consultar siempre con un médico antes de tomar medicamentos), aunque pueden ser utilizados otros. La eritromicina no detiene la progresión y evolución de la enfermedad, pero evita el contagio en los susceptibles después del quinto al sexto día de tratamiento.
– Tratamiento especial: Vigilancia cercana debe mantenerse sobre niños menores de seis meses. Si no han recibido ninguna vacuna y, especialmente, en caso de presentar tos intensa, con cianosis y/o apneas, o encefalitis o bronconeumonía. Es frecuente que estos niños deban ser monitorizados y requieran oxigeno en forma preventiva. Los más graves deben ser conectados a un ventilador mecánico.

Diagnóstico

El diagnostico por los síntomas, cuando estos son típicos, es fácil para un médico experimentado. Sin embargo es útil la confirmación por exámenes para adelantarse a las complicaciones y hospitalizar al niño, si esto se justifica. La hospitalización también puede estar indicada en los adultos, en quienes los síntomas pueden ser atípicos y están en contacto con niños pequeños en sus hogares.

El cultivo de la B. pertussis es complicado y sus resultados lentos no lo hacen utilizable en forma rutinaria. La llamada inmunofluorescencia para B. pertussis es el método más usado y rápido aunque sus resultados no son 100% seguros. Otros exámenes como el recuento de glóbulos blancos y sus características pueden ayudar bastante sino se dispone de los métodos anteriores.

Prevención

La vacunación es el método más eficaz para el control de la tos ferina. Se utiliza la vacuna antitosferínica acelular (antipertussis Pa), en combinación con el toroide diftérico y el tetánico (DTPa). Se considera primovacunación a las dosis puestas a los 2, 4 y 6 meses de edad. La eficacia de la vacuna tras la administración de 3 tres dosis es de 80% y comienza a debilitarse a partir de los 3 años, por eso se refuerza la inmunización con una dosis a los 18 meses y otra a los 4 años de edad.

Las razones de porque esta enfermedad se mantiene, pese a la vacunación masiva contra ella e independientemente del buen cumplimiento de los planes estatales de vacunación, no esta bien clara aún. De hecho la vacuna no es afirmada como una solución, la razón de que se repita en al menos 5 oportunidades durante la infancia es una consecuencia de ello. La inmunidad no es total y aparentemente es transitoria, reapareciendo sujetos susceptibles a la enfermedad en la adolescencia y adultez. Estos sujetos serían los responsables de mantener la enfermedad y transmitirla a los recién nacidos y lactantes antes de que sean vacunados.

Medidas de control

– Notificar el caso a las autoridades sanitarias.  
– Investigación de los contactos y de la fuente de infección. 
– Valoración del estado vacunal de las personas que han contactado al paciente. A los no inoculados, administrarles una dosis de vacuna, lo más pronto posible, después de la exposición a los contactos cercanos menores de 7 años de edad que no hayan recibido 4 dosis de vacuna DTPa en total o 1 dosis de DTPa en los últimos 3 años.
– Aislamiento respiratorio para evitar la transmisión: Evitar el contacto con lactantes y niños de corta edad, especialmente susceptibles no inmunizados hasta que los pacientes reciban tratamiento antibiótico durante 5 días en un esquema mínimo de 7 días. 
– El paciente no deber acudir al colegio o a su lugar de trabajo hasta 21 días después de la exposición o hasta  que reciban tratamiento antibiótico durante 5 días en un esquema mínimo de 7 días. 
– Profilaxis: se recomienda administrar eritromicina, claritromicina o azitromicina durante 7 días a los contactos del núcleo familiar y a los contactos cercanos, sea cual sea su estatus vacunal y edad, en los hogares donde haya un niño menor de 1 año de edad. Especialmente a niños menores de 1 año de edad y a embarazadas en las 3 últimas semanas de gestación por el riesgo de transmisión al recién nacido.

Epidemiología

La Bordetella pertussis es la bacteria que origina esta enfermedad, aunque hay otras que producen síntomas parecidos (síndromes coqueluchoideos). Entre estas están la Bordetella parapertussis, el Mycoplasma neumoniae, la Chlamidya trachomatis y Chlamidya neumonia y algunos adenovirus. Estas enfermedades son habitualmente más simples y con menos complicaciones y duración que la producida por Bordetella pertussis.

Bordetella pertussis

El ser humano es el único huésped de la B. pertussis, y la transmisión se produce por estrecho contacto personal a través de las secreciones infectadas. Se producen ciclos de infección cada 3 a 5 años y es muy contagiosa entre los que no tienen la inmunidad.

Los adolescentes y adultos jóvenes son los principales fuentes de transmisión de la enfermedad por la pérdida de la inmunidad adquirida por la vacuna. Los niños se contagian de ellos y dispersan aun más la enfermedad, mientras que los adultos presentan solo síntomas leves.

El periodo de incubación es de 6 a 20 días, habitualmente 7 a 10 días. El contagio se produce durante los primeros días de la enfermedad, en la fase llamada catarral o de síntomas de resfrío no característico aun de la enfermedad definitiva, sin embargo se puede mantener hasta la tercera semana si no se trata al enfermo con eritromicina.

En todo el mundo, hay entre 30 y 50 millones de casos de tos ferina y cerca de 300.000 muertes al año, a pesar del alto nivel de cobertura general de las vacunas. La mayoría de las muertes se producen en los niños más pequeños que no reciben la vacuna o no terminan correctamente el proceso de vacunación.

Este trabajo fue compilado con información disponible en madrimasd.org (CC 2.5), pequebebes.com (CC 2.5) y el Dr. Mario Cerda S. en guiadepediatria.com (CC 2.0).

Fuente: P. Tschernig – saludytecnologia.net