Enfermedad diverticular (diverticulosis)

La diverticulosis es una condición común. Se presenta generalmente después de los 35 años de edad en la cuarta y quinta décadas de la vida. Se puede llegar a ver en gente joven también aunque con menor frecuencia y su frecuencia aumenta con la edad. Después de los 60 años de edad se pueden encontrar divertículos en el 50% de las personas y a partir de los 80 años hasta en el 75%.

1. ¿Qué son los divertículos?

Los divertículos son pequeños sacos o bolsitas que se forman en el tubo digestivo, particularmente en el intestino grueso (colon) y con mayor frecuencia en su porción terminal (sigmoides), aunque pueden presentarse en todo su trayecto. Dan la apariencia de globitos que protruyen a aun costado del intestino grueso a través de su pared. Generalmente son múltiples (diverticulosis).
 
2. ¿Por qué se forman los divertículos?

En la mayoría de los casos se asocian con estreñimiento crónico y dieta baja en fibra.

Se considera que el principal factor que predispone para la formación de divertículos es el aumento de la presión dentro del colon. El colon o intestino grueso es un tubo flexible con músculos que le permiten hacer avanzar la materia fecal hacia el recto hasta expulsarla. Con suficiente agua y fibra en la dieta la materia fecal es suave y fácil de transportar por el colon. Cuando no hay suficiente agua y fibra en la dieta la materia fecal es dura y difícil de evacuar, la musculatura del colon tiene que esforzarse mas para hacerla avanzar y la presión dentro del colon y sobre sus paredes aumenta, lo que facilita la protrusión de la pared del colon en áreas de debilidad formando el divertículo. Generalmente ocurre en el lado izquierdo del colon (sigmoides) por que es en esta zona donde se da la formación del bolo fecal.

Las personas con dieta baja en fibra y agua tienen entonces mayor predisposición. Sin embargo, puede observarse también el antecedente familiar en muchos de los casos y se han identificado debilidades en la pared intestinal que predisponen a la formación de divertículos, que pudieran tener un origen genético.

3. ¿Cuáles son los síntomas?

Los diverticulos tardan años para formarse y en la mayoría de los casos (80%) no dan síntomas. A veces se diagnostican como un hallazgo en la batería de estudios que el médico solicita intentando conocer la causa de algunas molestias abdominales.

Cuando hay síntomas, el más común es el dolor abdominal tipo cólico o retortijón, como calambres, que aumenta y disminuye como en picos, puede ser intermitente, ir y venir, o en ocasiones se hace constante, localizado en la parte baja del abdomen del lado izquierdo y hacia el centro. Otros síntomas son la distensión abdominal, aumento de gas, meteorismo, estreñimiento que puede alternar con diarrea, urgencia para evacuar, moco en las heces, evacuaciones con sangre. Los síntomas se alivian al evacuar o canalizar gases y se exacerban con algunos alimentos como lácteos y leguminosas.

El sangrado es el menos común de los síntomas y cuando ocurre debe visitar inmediatamente a su médico. De igual manera, otros datos de alarma que le debe hacer acudir a su médico de urgencia son fiebre, escalofrios, rigidez abdominal, dolor que progresa en intensidad, vomito, imposibilidad para evacuar o canalizar gases. Todos estos son datos de urgencia e indican la presencia de una complicación que puede ameritar manejo quirúrgico urgente.

4 .¿Cuánto duran las molestias?

Los divertículos son defectos anatómicos y funcionales permanentes. Los síntomas pueden ir y venir de forma impredecible. Cuando presenta síntomas, estos pueden durar algunos días o más Muchos casos podrán controlarse adecuadamente con tratamiento médico.

5. ¿Cuáles son las complicaciones?

Los divertículos pueden complicarse generalmente con:

Inflamación (diverticulitis). Aparece en 10-20% de los casos. El divertículo se puede inflamar o infectar y presumiblemente esto se da cuando la materia fecal se impacta y obstruye la entrada o abertura del divertículo. Otras cosas que pueden obstruirlo son semillas. El divertículo entonces se infla progresivamente y la infección progresa hasta gangrenarse y ocurre la perforación si no se alivia la obstrucción.

Sangrado. Las zonas de debilidad en donde se forman los divertículos son por donde los vasos sanguíneos atraviesan la pared del colon para llevarle irrigación. El sangrado se presenta cuando uno de estos vasos es erosionado por un episodio de diverticulitis. El sangrado puede ser agudo y masivo. Se observa generalmente evacuación de sangra fresca rojo rutilante o en forma de coágulos. Con cada episodio de sangrado aumenta al doble la posibilidad de presentar otro cada vez de mayor intensidad. También puede llegar a ser crónico causando anemia crónica; es decir, que en cantidades microscópicas no perceptibles por el paciente se va perdiendo sangre en el transcurso de varios meses hasta llegar a la anemia.

Perforación. Si no se alivia la obstrucción, inflamación e infección el divertículo se infla progresivamente y se gangrena hasta perforarse, con salida de materia fecal y pus a la cavidad peritoneal causando abscesos y peritonitis.

Otras complicaciones observadas con menos frecuencia son la obstrucción intestinal en 10% de los casos (el intestino se ocluye por los episodios de inflamación) y las fístulas en 10-20% de los casos (comunicaciones del colon con otros órganos como la vejiga o el útero y vágina o hacia piel).

Cualquiera de estas complicaciones amerita hospitalización urgente, ayuno, uso de analgésicos, antiespasmódicos y antibióticos intravenosos, en ocasiones transfusión y pueden ser indicación de cirugía de urgencia. Los síntomas y signos que deben generar alarma y hacer sospechar la presencia de estas complicaciones son: evacuación de sangre, fiebre, escalofríos, rigidez abdominal, masa palpable en abdomen, dolor que progresa en intensidad hasta hacerse incapacitante, dolor constante, vomito, imposibilidad para evacuar o canalizar gases, ataque al estado general. Ante la presencia de cualquiera de estos signos y síntomas deberá acudir inmediatamente con su médico.

6. ¿Cómo se diagnostica?

El médico atreves de la historia clínica y el examen físico se orienta hacia la realización de los estudios necesarios para corroborar o descartar la presencia de divertículos. Los estudios necesarios para revisar el intestino grueso y hacer el diagnóstico son generalmente la colonoscopia y el colon por enema.

La colonoscopia requiere una preparación previa para limpieza de su intestino 1 día antes. Consiste en introducir bajo sedación un tubo flexible que lleva una cámara que nos permite observar la presencia y localización de divertículos.

Colon por enema

Divertículos en sigmoides y colon izquierdo

Divertículos en colon derecho

El colon por enema es un estudio radiológico que consiste en introducir un material llamado bario por enema atreves del ano y recto. Este material pinta todo el trayecto del intestino grueso mostrando los divertículos. A veces se hace este examen por algún otro problema médico y se encuentran como hallazgo no sospechado los divertículos. Cuando hay sangrado el bario puede ayudar además a detener la hemorragia.

Estos estudios pueden no estar indicados cuando hay alguna urgencia o complicación, ya que podrían causar perforación en divertículos muy inflamados o en los ya perforados habría salida de gas o de bario a la cavidad abdominal. La tomografía de abdomen es un estudio radiológico que se prefiere en el paciente hospitalizado en el que se sospecha complicación.

Generalmente se realiza utilizando material de contraste por vía oral e intravenoso mostrando el trayecto del colon y los divertículos, además de que permite evaluar la extensión de abscesos, fístulas y liquido libre en la cavidad (peritonitis). 
 
En casos de complicación y de urgencia estos estudios no podrán realizarse y se prefiere la tomografía de abdomen.

7. ¿Cómo se trata?

El tratamiento puede ser médico o quirúrgico. La elección de uno u otro dependerá de la condición de los divertículos, la severidad de los síntomas y la presencia y tipo de complicaciones. Su médico es quién le dirá cual es la forma más conveniente de tratarlo.

Tratamiento médico.

El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y prevenir o retardar la aparición de complicaciones. Controla la enfermedad, pero los diverticulos no desaparecen.

Muchas veces se pueden mejorar y prevenir los síntomas siguiendo una dieta saludable rica en fibra, tomando bastante agua, realizando suficientes actividades físicas (realice ejercicio regularmente) y con algunos medicamentos que relajan la musculatura del colon y mejoran su funcionamiento.

Lo más importante es la fibra y agua en la dieta. Puede hacerlo comiendo más productos de grano entero, como trigo entero y pan, cereales y panecillos de salvado. También coma más frutas y verduras. Además, pueden ser útiles los complementos dietéticos altos en fibra.
Evite comer alimentos que se puedan irritar o atorar en los divertículos, como las palomitas de maíz, kivis, uvas, chile, tomates, semillas de girasol, semillas de sésamo, avellanas, pistaches, cacahuates y nueces. Si se comen tomates o algún otro alimento con semilla hay que pelarlos y retirarlas. Deben evitarse también otros alimentos que irritan el intestino y que lo distienden como el chile, cebolla, col, ajo, canela, condimentos, especies, café, alcohol, chocolate, mentas, lácteos enteros (deben preferirse productos deslactosados) y leguminosas (frijoles, habas, arroz, lentejas). Evite alimentos que estriñen como el queso, las pastas y las harinas refinadas (pan blanco, pan dulce).

Debe evitar el sedentarismo y el ejercicio puede ser de utilidad. Lo que se recomienda es el ejercicio aeróbico, como trotar, correr, caminata, natación, etc 20-30 minutos por lo menos 3 días a la semana.

En ocasiones aún con dieta no se tiene éxito y pueden ser necesarios medicamentos que relajan la musculatura del colon y antiespasmódicos, analgésicos, antiinflamatorios e incluso antibióticos.

Aunque la mayoría de los casos leves podrán controlarse con dieta y medicamentos aún existe riesgo de que puedan llegarse a presentar complicaciones. Si tiene diverticulosis, siempre debe cuidarse de los síntomas. Vea de inmediato a su profesional médico si tiene fiebre y dolor abdominal.

Tratamiento quirúrgico.

Consiste en hacer la resección del segmento de intestino afectado y la reconección de los extremos.

La cirugía puede ser de urgencia o electiva. Por vía convencional se hacen grandes incisiones generalmente a la mitad del abdomen. Por vía laparoscopica puede ser totalmente laparoscopica (4-5 incisiones de 5 a 10mm) o asistida (se agrega 1 incisión de 6cm aprox). La agresión de una cirugía laparoscopica simpre será menor y las ventajas considerables.

Se prefiere desde luego una cirugía electiva en la que todo se programa y se planea para operar con un intestino limpio y preparado y un paciente en las condiciones más favorables. La cirugía programada es resolutiva y permite en 1 solo tiempo quirúrgico hacer la resección del segmento de intestino afectado y la reconección de los extremos. En una cirugía programada nosotros preferimos el abordaje laparocopico. Las resecciones de colon izquierdo las realizamos totalmente laparoscopicas en un periodo promedio de 3hrs con grandes ventajas en cuanto a recuperación, dolor posoperatorio, frecuencia de infección de heridas, días de hospitalización, días de incapacidad, cosmético (2 incisiones de 5mm y 2 de 10mm) etc. En colon derecho o transverso es necesario asistirse con una incisión de 5cm para hacer la reconección de los extremos.

La cirugía de urgencia se realiza generalmente en forma convencional, aunque actualmente hay casos que pueden realizarse también por vía laparoscopica. La cirugía de urgencia tiene desde luego una mayor frecuencia de complicaciones y riesgos propios de la enfermedad más que del procedimiento. En un paciente complicado podemos llegar a observar condiciones graves que ponen en peligro la vida y que requieren manejo incluso en una unidad de cuidados intensivos, como anemia que requiere transfusión, sepsis abdominal, septicemia, estado de choque. En una urgencia no hay oportunidad de una buena preparación del paciente ni de limpieza intestinal y el objetivo principal es resolver la complicación. Se drenan los abscesos, se lava la cavidad abdominal si hay peritonitis. Se reseca sólo el segmento de intestino que provoca la complicación y no es posible realizar una reconección por lo que generalmente se realiza una colostomía temporal (una boca de intestino se exterioriza por la piel para la evacuación). En un periodo de 3 a 6 meses ya con la inflamación y el proceso infeccioso controlados se programa una segunda cirugía para la reconección de los extremos de colon.

Algunos casos de urgencia podrán permitir la preparación y programar una cirugía en mejores condiciones y en la que pueda realizarse la reconección en el mismo tiempo quirúrgico evitando la necesidad de una segunda cirugía. Por ejemplo, algunos abscesos pueden tratarse con antibióticos, hospitalización y drenaje y un tiempo después hacer la resección intestinal, y en sangrados se podrá muchas veces transfundir y estabilizar y operar tiempo después.

8. ¿Cómo puedo prevenir esta enfermedad o sus complicaciones?

Llevando una dieta saludable rica en fibra y agua, evitando alimentos que lo estriñan y con algunas modificaciones en los hábitos intestinales y estilo de vida como evitar el sedentarismo y hacer ejercicio regularmente. Visite a su médico regularmente.

9. ¿Cuándo esta indicado operar?

La cirugía esta indicada cuando:

Hay un cuadro severo de inflamación (diverticulitis) en menores de 40 años o 2 o más episodios en mayores de 40 años. La posibilidad de un nuevo episodio de diverticulitis después del primero es de un 30% y de un 50% después del segundo episodio, por lo que debe considerarse la cirugía después del tratamiento del primer episodio complicado de diverticulitis o después de un segundo episodio en un periodo de 4-6 semanas si las condiciones lo permiten.

Cuando hay diverticulitis asociada a masa abdominal palpable, dolor abdominal intenso, fiebre y leucocitosis, perforación con peritonitis, sangrado importante o no controlable, episodios recurrentes de sangrado, obstrucción intestinal, sintomatología urinaria, fístulas incapacidad para diferenciar entre diverticulitis y cáncer.

Recuerde que siempre será mejor la prevención y la diferencia en resultados entre una cirugía electiva y de urgencia es considerable y los gastos son considerablemente menores cuando se trata de cirugía programada. Se prefiere siempre la cirugía electiva cuando esta indicada y las condiciones lo permiten. La frecuencia de complicaciones es considerablemente más alta en cirugía de urgencia.

10. ¿Si requiero cirugía que preparación requiero?

Se requiere de una preparación de limpieza intestinal. Hay varias formas de realizar esta preparación y en muchos casos esta podrá realizarse en casa; en otros, tendrá que hacerse en el hospital un día antes de su cirugía. Cuando se realiza en casa nosotros recomendamos la siguiente preparación un día previo a su cirugía:

Dieta de liquidos claros (agua, the, gelatina, jugos de frutas) desde en la mañana y ayuno a partir de las 16:0hrs (sólo agua).
Rocephin 1gr IM aplicado por la mañana y por la noche (cada 12hrs)
Flagyl tabs 500mg Vía Oral c/8hrs
X-PREP 1 frasco en jugo de naranja, uva o manzana a las 16:00hrs
Cliss Go enema evacuante a las 20:00hrs y al despertar por la mañana.

11. ¿Qué debo hacer si estoy embarazada o lactando?

Además de su ginecólogo deberá visitar un gastroenterólogo si padece cualquiera de estos síntomas y sobretodo si se ha corroborado el diagnóstico. El embarazo es una condición que puede exacerbar estas molestias en forma progresiva, sobretodo si ya se padecían desde antes de iniciado el embarazo y debe llevarse un adecuado control ya que de presentarse complicaciones en estas condiciones pueden ser devastadoras. En el embarazo prevalece un ambiente hormonal que influye sobre el funcionamiento del colon exacerbando las molestias y haciendo más frecuente incluso los cuadros de inflamación. Con el embarazo pueden precipitarse los síntomas y cuadros de inflamación que lleven al diagnóstico de una enfermedad no conocida previamente.

Se recurre principalmente a las medidas dietéticas (fibra y agua) y recomendaciones generales que incluyen modificación de hábitos alimenticios y estilo de vida. Pueden utilizarse algunos medicamentos y su médico le indicara cuales son los más seguros para usted y su bebé dependiendo de la etapa de su embarazo.

De requerirse cirugía por alguna complicación esta se hace abierta, de forma convencional con elevados riesgos.

Ver Imágenes – Procedimientos – Cirugía de colon.
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Fuente: Dr. Jesús Reyes Zamorano – doctorjesusreyes.com