Enfermedades hepáticas y trasplantes de hígado

El cáncer de hígado puede ser susceptible a trasplante. Los medios de comunicación constituyen el mejor apoyo para difundir esta orientación cuando en la mayoría de los países hay mayor demanda que oferta.

Patologías más comunes

El hígado se enferma por muchas razones, puede ser por enfermedades virales, como son el virus para hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, así como las enfermedades hepáticas auto inmunes como la cirrosis viral primaria y la colangitis esclerosante. También hay enfermedades congénitas como la deficiencia de Alfa 1 antitripsina y otras enzimas, las enfermedades metabólicas, como la enfermedad de Wilson y hemocromatosis. En otro grupo están las infringidas por drogas como el alcohol, o pacientes que toman determinados medicamentos, los cuales dañan al hígado generando esos cuadros severos. 

Cáncer de hígado

Las otras enfermedades hepáticas son los tumores, los primarios hepáticos como el hepatocarcinoma y los secundarios o metastáticos, muy específicos como lo son los carcinomas neuroendocrinos. Dependiendo del estadio del hepatocarcinoma y si el diagnóstico es precoz, o es tardío, sugiere diferentes formas de tratamiento.       
 
Cuando un paciente arriba a la consulta del cirujano viene referido por el hepatólogo, quien ya diagnosticó la patología y considera que la solución pudiera ser quirúrgica,  amerita una biopsia hepática, o para discutir el caso. 
 
"Hoy en día el cáncer de hígado puede ser susceptible a trasplante", asegura el cirujano Mauro Carretta DiStasi, del Centro Médico Docente La Trinidad. Es muy frecuente, sobre todo en los países asiáticos, aunque se ha comprobado que en los países occidentales, como USA, las enfermedades hepáticas por virus B y C están aumentando, siendo virus oncogénicos, por lo tanto los pacientes podrían desarrollar enfermedad oncológica. Lo antes mencionado constituye parte de los factores de riesgo. 

Estamos viendo que en los países occidentales la incidencia de cáncer del hígado está aumentando y, por ende, tenemos que ofrecerle a los pacientes nuevas alternativas de tratamiento. El cáncer de hígado es susceptible a trasplante siempre y cuando cumpla ciertos criterios mundiales que enmarcan al paciente que se beneficiaría de un trasplante. Aquellos que no lo son para transplante pueden serlo para cirugía dependiendo de la función de su hígado. Existen otras alternativas de tratamiento como radiología intervencionista, esta, con procedimientos especiales, puede lograr que el tumor disminuya de tamaño.        

Camino al trasplante

Dr. Mauro Carretta DiStasi

La patología del hígado no diferencia sexo, ni raza, ni edades. Puede presentarse desde que el niño nace hasta la vejez, sin distinguir diferencia social porque por ejemplo la cirrosis viral primaria, o la colangitis esclerosante, una enfermedad autoinmune que va a depender del sistema.
 
El paciente viene por lo general referido por un gastroenterólogo, o por un gastroenterólogo hepatólogo, que dependiendo de la enfermedad puede ser controlado solamente con el hepatólogo. Cuando la enfermedad ya avanza, o si tiene un criterio quirúrgico, o de trasplante, al paciente se le indican una serie de evaluaciones, pues, para ir al trasplante tiene que ser objeto de exámenes por una gran cantidad de especialistas, porque es vital saber la condición de ese organismo y si es posible que soporte una intervención de la dimensión de un transplante. 
 
"Ese paciente primero es estudiado por el hepatólogo y casi todas las especialidades médicas (internista, neumonólogo, cardiólogo, psiquiatra, nutricionista, etc) del equipo de transplante para evaluarlo y conocer las condiciones generales de órganos como el corazón, pulmones, si tiene enfermedades concomitantes o no, y si éstas junto con el problema del hígado puedan complicar el pronóstico del trasplante", explica Carretta DiStasi. Además, hay que compensarlo antes del transplante.
 
Ayudas diagnósticas

Nos respaldamos con el diagnóstico por imágenes para saber el estado del hígado y su vasculatura, de ser necesario se indica una biopsia para precisar el diagnóstico.
 
Si el paciente es candidato al trasplante, una vez que se le han realizado todos los estudios entra a la "lista de espera", que gerencia la Organización Nacional de Transplantes, a la cual ingresa el paciente con su nombre, apellido, cédula de identidad, grupo sanguíneo, su talla y peso. Cada persona de acuerdo a su condición es manejada en base a una escala llamada MELD diseñada para enfermedades hepáticas terminales de la Clínica Mayo, según la cual los niveles de la parte clínica como de laboratorio tienen un puntaje esencial para esa lista. Quien tenga mayor puntaje encabezará la lista.
 
Los donantes de hígado, por lo general, son los denominados donantes cadavéricos, pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico, o un infarto y tienen muerte cerebral, por lo tanto está muerto, pero en la Terapia Intensiva le sostienen las funciones vitales de manera artificial, como la parte respiratoria, mediante un ventilador mecánico, y la parte circulatoria mediante drogas, aunque ese paciente está muerto, lo cual es certificado por un grupo de neurólogos ajenos al equipo de transplante. Una vez firmada la muerte cerebral, la Organización Nacional de Transplantes, a través de sus coordinadores, hace el acercamiento con la familia para solicitar la donación del hígado. Si la persona fallecida dijo en vida que deseaba ser donante, o su familia lo aprueba,  no sólo dona el hígado, sino tmabién los riñones, el páncreas, las córneas, y muchos otros órganos y tejidos.
 
De vivo a vivo

Esta es otra forma de trasplante, como sucede con los riñones. Hay familiares de pacientes con patología del riñón que han donado uno de sus riñones a su padre, o hermanos. Es una técnica desarrollada por un cirujano brasilero de apellido Ryan, que fue adoptada en la mayoría de los países, teniendo mayor fuerza en los países asiáticos porque no existe una ley de muerte cerebra. Este es el caso del llamado trasplante de hígado con donante vivo.
 
Este procedimiento se desarrolló mucho más en el área pediátrica, porque si el niño pesa 10, 11, o 5 kilos, es muy difícil conseguir donante, ya que, para ser donante del hígado se requiere ser del mismo grupo sanguíneo, y que la diferencia del peso y talla no sea mayor al 10 por ciento entre los dos individuos. Si un niño pesa 5 kilos no puedo donarle mi hígado, ya que peso 78 kilos.
 
El programa de trasplante vivo a vivo permite que un familiar done una sección de su hígado para el enfermo. Ya lo comenzamos a practicar en Venezuela en el Programa Metropolitano de Trasplante del Hígado cuando en el 2005 se inició el trasplante de vivo a vivo para la población pediátrica y en 2007 se inició con la población adulta. En el caso infantil, a sus familiares se les indica una serie de exámenes para que sus padres, madres, tíos o hermanos donen una sección del hígado. Mediante estos exámenes se determina quien es el mas compatible. Eso se hace con evaluación estricta del donante y del receptor. Apoyados en una serie de tomografías computarizadas vemos el tamaño de la pieza del hígado que necesitamos tomar del donante que pudiera ser su papá, o mamá, o su tío. Calculamos la cantidad exacta de hígado que amerita quedarse en el donante y la correspondiente para el receptor para proceder al trasplante, tomando en cuenta que es esencial es que el donante no sufra ningún tipo de complicaciones.
 
"En el Programa Metropolitano de Trasplante hemos realizado 8 trasplantes de vivo a vivo desde mayo del 2005 hasta 2007, con una estadística muy buena. No ha habido ningún problema con los donantes y todos los pacientes pediátricos trasplantados han evolucionado satisfactoriamente". Esto se ha llevado a cabo en la Policlínica Metropolitana. 
 
Se trata de un programa mixto, privado y público, patrocinado por la Organización Nacional de Transplante, Fundahigado, el Programa Metropolitano de Trasplante de Hígado y el Ministerio de Salud. "Nosotros estudiamos todos los pacientes que son llevados al Ministerio de Salud, el cual autoriza el trasplante para que, quien no cuenta con recursos -de manera comprobada luego de un estudio socioeconómico- reciba la ayuda del Estado que paga el costo del trasplante. Quien tiene algún recurso económico paga un determinado porcentaje, o todo el costo si cuenta con los recursos. Todo paciente debe estar asegurado por el Seguro Social porque una vez trasplantado amerita un tratamiento de por vida con costosas drogas inmunosupresoras, las cuales son suministraas por el Seguro Social.

Postoperatorio

"Esta es una operación demandante. La comunidad cree que las intervenciones cardíacas son las más delicadas, no se trata de comparar, pero el trasplante de hígado es una de las operaciones más grandes y de mayor envergadura, que implica la experiencia de un equipo médico intraoperatorio, en cuyo desarrollo pasará un tiempo sin hígado porque lo retiramos y tiene que esperar para la colocación del órgano sano.  La operación puede durar entre 6 y 24 horas dependiendo de las condiciones del paciente y si ha tenido operaciones previas, porque ello dificulta el procedimiento".  

Las posibles complicaciones son múltiples, como las de cualquier cirugía grande. "Recuerda que son pacientes que al colocarle el hígado sano reciben drogas inmunosupresoras a dosis altas, por lo tanto son susceptibles a infecciones por gérmenes oportunistas, los cuales en una persona sana no le afectarían,  pero a una persona que le bajamos sus defensas a propósito para que no rechace el hígado trasplantado. Aunque éste sea compatible con él, del mismo grupo sanguíneo, compartan los mismos anticuerpos del sistema HLA, siempre es un órgano ajeno y el organismo tiende a rechazarlo, por lo cual indicamos estas drogas que bajan las defensas para el rechazo y todo lo demás. Son pacientes más susceptibles a los procesos infecciosos, sin olvidarnos de todas las complicaciones inherentes a una cirugía grande".
 
El paciente ingresa por un período de aproximadamente 5 días de terapia intensiva y luego va a una habitación normal para egresar a los 10 días, aproximadamente. Su vida cambiará desde el sencillo acto de alimentarse. Los dos primeros años son los más críticos del paciente trasplantado, porque es cuando tenemos la inmunosupresión más elevada. Luego del segundo año el paciente tiene una vida similar a la de cualquiera de nosotros y la expectativa de vida a 5 años está alrededor del 73 por ciento que es casi igual a la expectativa de vida del paciente sin transplante, que es el 75 por ciento.
 
Recomendaciones

Las principal recomendación durante el primer año es extremar los cuidados del paciente trasplantado, porque tiene una inmunosupresión alta, por lo tanto debe evitar contacto con personas enfermas. Durante los primeros 6 meses debe alejarsede sitios muy conglomerados, como las estación de Metro, donde acuden cantidad de personas con gripe, u otras enfermedades contagiosas. No comer alimentos crudos, porque pueden tener algún tipo de gérmenes que en otra persona no provocaría las reacciones severas que ponen el riesgo a un organismo inmunosuprimido.  Luego de 2 años volverá a la vida habitual.
 
Medicina venezolana de alto nivel

"El equipo necesario para un trasplante lo integran muchos más especialistas que el cirujano, necesitamos casi todas las especialidades que concurren al hospital. La educación del personal hospitalario no debe obviarse porque desde el portero hasta la enfermera instrumentista necesitamos alta preparación para estas operaciones, requerimos técnicos bien capacitados para manejar la tecnología ubicada en el quirófano. El anestesiólogo es uno de los especialistas esenciales en este procedimiento que exige un profesional preparado para cirugías grandes como es el trasplante. Diría que somos un grupo inmenso porque el rol de cada uno es determinante en el resultado óptimo.

En Maracaibo hay un equipo de trasplantes, pero en la actualidad está inactivo, por falta de infraestructura. Allí trabaja el doctor Dilmo Inestroza, en el Hospital Universitario de Maracaibo. Ellos también comenzaron con transplantes en 1.989, con unos 10 casos, pero los detuvo las mencionadas carencias.
 
Los trasplantes de vivo a vivo se pueden planificar, pero los trasplantes de donante cadavérico no pueden pautarse. Si el donante se da, hacemos el transplante en el momento preciso, sea domingo, o medianoche, sin horario. El receptor siempre se mantiene bajo vigilancia constante del equipo de trasplante una vez que ingresa en la lista, al encontrar el donante se procede sin demora.

A futuro, se ampliará a escala nacional el trasplante vivo a vivo en adultos, porque inicialmente lo hacíamos sólo a nivel pediátrico. Hay mucho optimismo con los avances en el área del genoma y su incidencia en la genética. "Cuando se logren las leyes para la clonación y el aporte de las células madre para crear tejido directo hacia hígado, u otro órgano, no necesitaremos de esperar por un donante, quizás produciremos órganos en el laboratorio compatibles cien por ciento con nuestros tejidos, eliminando así el aspecto inmunosupresor, para que el paciente tenga una mejor calidad de vida, sin (los problemas de la) inmunosupresión", asevera el cirujano de hígado.
 
Mi primer trasplante

"No es una emoción común", recuerda Carretta DiStasi. El primer transplante en Caracas se realizó en el Hospital Vargas, en 1992 con el doctor Armando Vegas. "No es sólo la satisfacción por el bienestar del paciente, de esa oportunidad de una mejor vida, sino reconocer que todo el esfuerzo realizado con nuestra preparación, cuando fuimos obligados a ir a los grandes centros universitarios del exterior porque no había esa instrucción en Venezuela para formar cirujanos en transplante de hígado ni en las otras especialidades que demanda un equipo de trasplante. Quienes trabajamos en esta área tuvimos que salir a tomar experiencia en países donde se hacía. Eso implicó dejar de trabajar un tiempo en Venezuela, dejar de producir para la familia, irse a otro país, volver a la vida de estudiante.

Al concluir ese primer trasplante y comprobar la calidad de vida de la paciente -quien logró una vida nueva con nuestro trabajo- sentimos que valió la pena el esfuerzo realizado".
 
Estos procedimientos no se practican en el Hospital Vargas de Caracas, por falta de infraestructura especializada parta trasplantes, así como tampoco en ningún hospital del área metropolitana. "En el CMDLT lo primero que hemos hecho en aras de este avance es abrir la clínica de enfermedades hepáticas, dirigida por la doctora Lucy Dagher, en la parte médica, y yo en la parte quirúrgica. Por supuesto intervienen todas las especialidades de apoyo para el estudio del enfermo hepático. En el futuro seguiremos estudiando los pacientes aquí y lo intervendremos en la Policlínica Metropolitana hasta cuando logremos crecer".

Texto original publicado en gentiuno.com. Reproducido con autorización de su autora, Blanca García Bocaranda.

Fuente: Blanca García Bocaranda – gentiuno.com