Sobre la culebrilla: Herpes zóster

Coloquialmente conocido como culebrilla o culebrina, el herpes zóster es una reactivación del virus de la común enfermedad caracterizada por pequeñas ampollas dolorosas en forma de anillo agrupadas a lo largo de un dermatoma, aunque puede presentarse con o sin manifestaciones cutáneas.

Dichas lesiones son el resultado de la inflamación del nervio provocada por el virus, de modo que el herpes zóster es en realidad una neuropatía, que afecta a los nervios periféricos.

La varicela y zóster

El herpes zóster es causado por el virus varicela zóster (VVZ), un virus de la familia de los herpesvirus (herpesviridae); en concreto se clasifica como HHV-3 o virus del herpes humano 3. El VVZ es también el causante de la varicela (chickenpox, payuelas, chinas, viruelas locas, viruela del viento, viruela ovina, viruela del agua, lechina o peste cristal), enfermedad cutánea clásicamente infantil. Por tanto, es necesario haber estado expuesto a la varicela para desarrollar un herpes zóster.

La mayor parte de las personas toman contacto con el VVZ durante la infancia, aunque no siempre sufran la enfermedad a la vista, porque haberse manifestado un cuadro subclínico. En la gran generalidad de los casos, el sistema inmunológico elimina la acción del virus del organismo, aunque éste permanece latente en los ganglios nerviosos.

Normalmente, el sistema inmune mantiene el virus inactivo. Pero, cuando se deteriora o debilita (el sistema inmune), puede ocurrir que el virus se reactive y se replique en las neuronas, formando nuevos virus que circulan a lo largo del axón hacia el área de piel inervada por ese ganglio (dermatoma). Una vez ahí, el virus puede causar inflamación de la piel con formación de ampollas. Precisamente, el dolor característico del herpes zóster se produce por irritación de fibras sensitivas en el nervio infectado.

El proceso de reactivación del virus herpes simplex es similar al del zóster

La debilitación del sistema inmunológico que puede preceder a ciertas activaciones virales, como el VVZ, llega con determinadas enfermedades, la edad avanzada, ciertos tratamientos clínicos (por ejemplo los oncológicos, de inmunosupresión y corticoterapia), o incluso el stress. También se han registrado casos de exacerbaciones debidas a daños en la piel como pinchazos, rascado o mordeduras en áreas más sensitivas de la piel, como los pezones, orejas y axilas.

Los síntomas del herpes zóster vienen normalmente precedidos por cefaleas, fotosensibilidad, fiebre y malestar general; esto es seguido por picores, hormigueos y dolor que puede llegar a ser extremo, todo ello en la zona del nervio afectado, donde aparecerá la erupción cutánea (1 en "Desarrollo del Herpes"). Este dolor puede presentar múltiples características, como punzante, urente, picante… Y se suele desarrollar en brotes agudos y exacerbaciones. En esta fase, pueden haber problemas diagnósticos con otras patologías, incluyendo infarto de miocardio o cólico renal, según la zona afectada. Algunos pacientes pueden tener estos síntomas y no desarrollar el rash cutáneo, lo que se denomina zoster sine herpete, que puede dificultar el diagnóstico.

La fase posterior constituye el desarrollo del característico rash cutáneo (2 en "Desarrollo del Herpes"). Las lesiones comienzan como manchas eritematosas que pasan a vesículas distribuidas en dermatomas, comúnmente en un patrón que simula un cinturón sin pasar la línea media del cuerpo. Las regiones más comunes son la región media del tórax y la zona oftálmica de la cara, donde puede tener consecuencias sobre la visión. Regularmente las vesículas evolucionan a ampollas llenas de un fluido seroso (3 en "Desarrollo del Herpes"), las cuales son generalmente dolorosas y se acompañan de ansiedad y un cuadro pseudogripal (con fiebre, cansancio y dolor generalizado). Ocasionalmente, el contenido de las vesículas puede ser hemorrágico (sanguinolento), y estallar en un plazo de 7 a 10 días. Cuando esto ocurre, resuelven con cicatriz e hiperpigmentación (4 en "Desarrollo del Herpes").

Las ampollas son contagiosas por contacto directo (en general en los primeros 7 días), y pueden pasar de una persona a otra. Si el VVZ pasa de una persona con herpes zóster a otra que nunca ha tenido contacto con el virus, el cuadro que le produce no es la culebrilla, sino una varicela. El virus no se contagia a través de la respiración, la tos o el contacto casual. Por ello, la enfermedad sólo es contagiosa en fase ampollosa, y no en las fases prodrómica (previa), cicatricial o post-herpética (5).

Evolución del herpes zóster

El rash y el dolor normalmente persisten de 3 a 5 semanas. Algunos pacientes desarrollan una condición dolorosa crónica, denominada neuralgia post-herpética, difícil de tratar. Ésta es más frecuente en ancianos, y puede llegar a incapacitar al paciente, dada su severidad. En algunos pacientes, el herpes zóster puede reaccionar de forma subclínica, con dolor en el dermatoma sin signos cutáneos (zoster sine herpete), más complicado y afectando a más nervios que el herpes zóster inicial. Además, en estos casos se puede complicar con neuropatías craneales, polineuropatías, mielitis o meningitis aséptica.

En el caso del herpes zóster facial, se pueden producir complicaciones tales como parálisis facial, habitualmente temporal, disminución de la audición o encefalitis (en el llamado síndrome de Ramsay-Hunt). El zóster perioftálmico (por afectación de la primera rama del trigémino) requiere atención oftalmológica urgente, pues puede derivar en complicaciones oculares, tales como conjuntivitis mucopurulenta, epiescleritis, queratitis y uveítis anterior. Pueden existir parálisis de los pares craneales III, IV y VI, produciendo afectación del movimiento ocular.

Una complicación potencialmente grave, pero infrecuente, es la insuficiencia respiratoria por parálisis diafragmática, en caso de afectación del nervio vago o X par craneal. Otras complicaciones que se dan sobre todo en individuos inmunodeprimidos son: El herpes zóster necrótico (con úlceras profundas y necróticas, que puede con llevar sobre infección bacteriana); y el herpes zóster generalizado (en el que aparecen múltiples lesiones a distancia de la metámera afectada, con diseminación hematógena).

Tratamiento

Por el aspecto de las lesiones la cultura popular le ha puesto el nombre de "culebrilla" y en algunas zonas del Mediterráneo, como Italia y Malta, como «Fuego de San Antonio». Es común que los afectados por culebrilla recurran a brujos y curanderas, que aplicarán rezos, hierbas (yerbamora), tinta china y hasta los sobarán con sapos, con lo cual evitarán (otro mito) que la culebrilla "se una" terminando el cinturón, lo cual supuestamente traerá "consecuencias funestas". Aparte de los peligros relacionados con las condiciones de higiene al aplicar tales exóticos e inútiles tratamientos, esto sólo retrasa el momento de la medicación adecuada.

Actualmente no es posible la eliminación total del virus del organismo. Sin embargo, existen tratamientos que pueden paliar los síntomas y disminuir la duración y gravedad del proceso. Los especialistas tratantes pueden encontrar apropiados algunos tratamientos que potencialmente podrían contribuir con la recuperación de los nervios afectados y aplicarán un acercamiento apropiado para cada paciente, incluyendo, lo cual no es frecuente, su hospitalización.

El tratamiento normal para este problema contempla medicamentos antivirales, como aciclovir (el más común), desciclovir, famciclovir, valaciclovir y penciclovir, los cuales pueden tomarse por vía oral o intravenosa en casos más severos. Si estos fármacos se emplean dentro de las 24 horas de la aparición del dolor o sensación de ardor y antes de la aparición de las ampollas características, el efecto será más contundente y se evitarán complicaciones mayores.
Infrecuentemente pueden administrarse corticosteroides (como la prednisona), para reducir inflamación y el riesgo de neuralgia posherpética. Éstos suelen ser los indicados para ancianos.

Conocidos y algunos nuevos fármacos antivirales incluyen al aciclovir (Zovirax ®), que inhibe la replicación del ADN viral, y se usa tanto como tratamiento, como para la prevención (por ejemplo, en pacientes con SIDA). Otros antivirales utilizados son el valaciclovir (Valtrex ®) y el famciclovir (Famvir ®). Durante la fase aguda, se recomienda el aciclovir vía oral, ya que se ha mostrado como el fármaco más efectivo en disminuir la progresión de los síntomas, y en prevenir la neuralgia post-herpética, siempre que se empiece la pauta en las primeras 24 a 72 horas. Los pacientes inmunodeprimidos pueden responder también al aciclovir intravenoso. En pacientes con alto riesgo de recurrencias, una dosis oral de aciclovir dos veces al día, suele ser efectiva. También se ha demostrado que el uso del aminoácido lisina inhibe la replicación del VVZ.

Otros fármacos

Por otro lado, se ha demostrado que la cimetidina y el probenecid reducen el aclaramiento renal del aciclovir. Los estudios han demostrado que estos fármacos reducen el grado (pero no el total) del metabolismo de valaciclovir a aciclovir. El aclaramiento de aciclovir se reducía aproximadamente en un 24% y un 33% respectivamente con cada fármaco, y aumentaban los niveles plasmáticos máximos de aciclovir en un 8 y un 22%. Los autores del estudio concluyeron que «no se espera que estos efectos tengan consecuencias clínicas en los efectos del valaciclovir, en comparación con su seguridad». Debido a la tendencia del aciclovir a precipitar en los túbulos renales, la combinación de estos fármacos debe realizarse con precaución, especialmente en pacientes con insuficiencia renal.

Terapias complementarias

Algunas opciones terapéuticas como las enzimas digestivas eran utilizadas antes de la era de los antivirales. Las enzimas pancreáticas fueron una opción terapéutica en diversos países, y se llevaron a cabo múltiples investigación. Un ensayo clínico multicéntrico a gran escala ha demostrado recientemente resultados prometedores. Los resultados de otro ensayo clínico apoyan la idea de que la terapia enzimática oral es beneficiosa en pacientes que además tienen patologías con un aumento de la producción de factor de crecimiento tumoral-beta (β-TGF). Por otro lado, se ha encontrado un aumento de los niveles de β-TGF en pacientes con VVZ.

Por otra parte, dado que el dolor es la manifestación que más se teme de este problema, para su control pueden administrarse analgésicos de diversas graduaciones, mismos que deberán ser prescritos por el médico tratante; así, cuando es de poca intensidad, puede administrarse ibuprofeno, de ser moderado se recomienda amitriptilina o nortriptilina (antidepresivos que aumentan la transmisión nerviosa del cerebro) y en casos severos analgésicos narcóticos como la codeína o la metadona.

El intenso dolor provocado por el HZ es un dolor distinto del dolor que habitualmente conocemos (dolor nociceptivo, que es por ejemplo  el dolor que tenemos cuando nos pegamos en un brazo), el dolor del HZ es de tipo neuropático, secundario al daño de estructuras nerviosas y que en ocasiones se caracteriza por ser muy intenso, eléctrico o quemante y que no responde o responde muy poco  a los analgésicos o AINE que todos conocemos. Para este tipo de dolor sirven otro tipo de fármacos, en su mayoría Anticonvulsivantes como Carbamazepina, la Oxcarbazepina, Gabapentina y  Pregabalina y Antidepresivos como la Amitriptilina y la Duloxetina los que pueden ser utilizados solos o combinados.

Pese a lo anterior, el dolor sigue siendo motivo de investigación por parte de la Ciencia. En el intento por bloquearlo se ha descubierto que los nervios que se inflaman por efecto del virus herpes zoster producen glutamato, sustancia química que invade células cercanas a las que transmiten señales de dolor que son enviadas al cerebro. Este hecho las vuelve demasiado sensibles, lo cual explica por qué los enfermos pueden sentir gran dolor incluso cuando la piel se toca ligeramente.

En nuestros días existen medicamentos que pueden bloquear los sitios donde se recibe el glutamato, y parece ser que brinda buenos resultados. A su vez, ciertos estudios han demostrado que aplicando la vacuna de la varicela a las personas mayores aumenta el tipo de inmunidad necesario para bloquear el virus.

Otros medicamentos en estudio son parches que contienen el anestésico lidocaína o capsaicína (sustancia que se obtiene del chile) que se colocan directamente en la zona del dolor con resultados alentadores.

Tal vez este sea el momento de revisar la cartilla de vacunación propia y la de todos los miembros de su familia, pues es la forma más simple de protegerse del embate de este peligroso virus.

Profilaxis

Aunque, como ya se indicó, el virus no se contagia a través de la respiración, la tos o el contacto casual, la higiene y el sentido común tienen siempre validez. Por lo tanto, es importante destacar que el afectado debe mantener la piel limpia y no reutilizar artículos contaminados (por ejemplo, utensilios para comer), o bien, lavarlos con agua hirviendo cada vez que los emplee (lo común es disponer de desechables). Además, puede ser especialmente recomendable que el enfermo mantenga aislamiento mientras las lesiones estén supurando, a fin de no infectar a otros.

En relación con la prevención, ya existen algunas moléculas que dan esperanzas sobre una posible futura solución.

Zostavax ® es una vacuna desarrollada por Merck & Co., cuya eficacia ha sido demostrada para prevenir el 50% de los casos de herpes zóster en un estudio con 38,000 pacientes. En el mismo estudio, también redujo la neuralgia post-herpética en dos tercios.2 Sin embargo, previamente al desarrollo de la vacuna se conocía el hecho de que los adultos podían recibir inmunidad natural a través del contacto con niños con varicela (lo cual ayudó a disminuir la reactivación de herpes zóster). La eficacia de la vacuna en sí misma depende de mecanismos exógenos de activación. Por lo tanto, la disminución de casos de varicela está disminuye a su vez la efectividad de la vacuna.

Por otro lado, aunque hacen falta mejores y más amplios estudios para determinar la certeza de la siguiente información, podemos anotar que hay indicios de que la ingesta de micronutrientes, como vitaminas antioxidantes (vitamina A, C, E) o la vitamina B, así como el consumo de fruta fresca, pueden reducir el riesgo de padecer herpes zóster. Un estudio en el que un grupo de pacientes tomaban menos de una ración diaria de fruta mostraron un riesgo tres veces mayor de zóster que el grupo que consumía más de tres raciones diarias. Este efecto fue visible también para personas mayores de 60 años. Otro estudio reciente evaluó los efectos de dos tipos de comportamentales, el Tai Chi y la educación sanitaria, en adultos sanos. Éstos, tras 16 semanas de intervención, eran vacunados con Varivax ® (una variante atenuada de la vacuna desarrollada por Oka/Merck). El resultado fue una demostración significativa de la eficacia del Tai Chi (sobre todo en combinación de la vacuna) sobre el método educacional. Hay, probablemente, relación con la relajación, consecuente disminución del stress, y, por tanto, mantenimiento del activo normal del sistema inmunológico, con estas actividades, cuya efectividad todavía requiere de mayores estudios clínicos.

Diagnóstico

El diagnóstico es eminentemente clínico. Muy pocas enfermedades requieren un diagnóstico diferencial, debido a la peculiar localización del rash. Entre ellas, cabe citar los efectos especiales del contacto con zumaque venenoso y con hiedra venenosa (aunque en éstos el picor es especialmente intenso).

En caso de duda, existen una serie de exámenes complementarios. Pueden ser necesarios debido a que los dolores previos a la aparición del rash pueden generar errores diagnósticos con pleuritis, infarto agudo de miocardio, apendicitis, colelitiasis o migrañas, según la localización. Se pueden tomar muestras del fluido de las vesículas, en el que las células infectadas por el VVZ presentan un núcleo celular muy alargado y oscurecido. Se puede realizar un cultivo viral de una lesión fresca o un examen microscópico de la base de la ampolla, denominado preparación de Tzanck. En el hemograma, puede existir leucocitosis como signo indirecto de infección, y elevación de anticuerpos contra el VVZ.6

Epidemiología

Antes de la extensión de la vacuna de la varicela, la incidencia de herpes zóster aumentaba con la edad. En cualquier caso, la incidencia aumenta con la edad, especialmente a partir de los 55 años, y en pacientes inmunocomprometidos independientemente del grupo de edad. La incidencia en grupos de edad mayores de 65 años ronda los 1900 casos por 100,000 habitantes al año; además, es aproximadamente 3.5 veces mayor en individuos de raza blanca que en hispanos. También se puede dar en individuos de otros grupos, sometidos a estrés emocional severo.

Puede leer más información en territorioscuola.com, de donde fue extraído gran parte de este resumen. Artículo amparado con Licencia CC Reconocimiento 2.5. .
Otras fuentes usadas: saludymedicinas.com.mx, jorgevillacura.com y wikipedia.org. 

Escuche y lea sobre herpes zoster en:
– Mitos de la culebrilla,  Aprobada vacuna contra la culebrilla y FDA aprueba la pregabalina para tratamiento de la fibromialgia.

Fuente: territorioscuola.com y otras fuentes